Ablehnung kassenärztlicher Behandlung

Vertragsärzte sind aufgrund des Versorgungsauftrags grundsätzlich verpflichtet, einen GKV- Versicherten zu behandeln. Allerdings haben auch sie das Recht, in begründeten Fällen – abgesehen von Notfällen – die Behandlung eines GKV-Versicherten abzulehnen, müssen jedoch die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe hierüber informieren (vgl. § 13 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)). Ein solcher zur Ablehnung berechtigender Grund kann beispielsweise darin liegen, dass das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient als gestört bzw. zerstört anzusehen ist. Auch eine kapazitätsmäßige Überlastung des Vertragsarztes kann einen gerechtfertigten Grund zur Behandlungsablehnung darstellen. Das SG München hatte nunmehr über die Frage zu entscheiden, ob ein vertragsärztlicher Pflichtenverstoß vorliegt, wenn der Arzt die kassenärztliche Behandlung mangels Kapazität ablehnt, dem Patienten jedoch die Behandlung am gleichen Tag als Privatbehandlung im Rahmen einer Zweitmeinung anbietet (vgl. zu Nachstehendem SG München, Urteil vom 23.04.2021 – S 28 KA 116/18).

I.  Sachverhalt

Der Vertragsarzt klagte gegen die KV, die eine Disziplinarmaßnahme in Höhe einer Geldbuße von EUR 2.500,00 wegen vertragsärztlichem Pflichtenverstoß festgesetzt hatte.

Nach Schilderung des Arztes hatte er am 21.09.2015 eine gesetzlich versicherte Patientin behandelt, bei der kein Notfall vorgelegen habe (Jucken, Rötung, Schwellung am Auge seit 17.9.), der eine sofortige Behandlung erfordert hätte. An diesem Tag seien 25 Termine vergeben gewesen, so dass im Normalfall keine weiteren Patienten außer absolute Notfälle angenommen werden konnten. Für nicht dringliche Notfälle hätte es genügend Alternativen vor Ort gegeben, sowie gegebenenfalls den augenärztlichen Notfalldienst. Deshalb bot der Arzt, insbesondere weil die Patientin im laufenden Quartal schon bei einem anderen Arzt in vertragsaugenärztlicher Behandlung gewesen war, an, das Ganze zunächst als „Zweitmeinung“ laufen zu lassen. Dieses Angebot nahm die Patientin nachweislich an, niemand habe sie dazu gezwungen, so der Arzt. Die Alternativen hätte der Arzt ihr genannt. Im Rahmen der gewünschten Privatbehandlung habe sich dann eine zusätzliche kurative Komponente herausgestellt, so dass daneben auch eine vertragsärztliche Behandlung erfolgt sei, die auch zur Ausstellung eines Kassenrezepts geführt habe. Auf Privatrezept seien keine Medikamente verordnet worden (vgl. Rn. 6).

Neben der Privatliquidation in Höhe von EUR 40,00 rechnete der Arzt gegenüber der beklagten KV die Grundpauschale (GOP 06212 EBM) sowie einen kleinen chirurgischen Eingriff (GOP 02301 EBM) ab (vgl. Rn. 5).

Nach der Behandlung reichte die Patientin Beschwerde wegen der Privatliquidation bei der KV ein.

Die KV empfahl dem Arzt daraufhin, nochmals die Voraussetzungen einer Privatliquidation im Sinne von § 18 Abs. 8 BMV-Ä juristisch zu prüfen. Der Arzt blieb bei seiner bisherigen Auffassung. Die KV empfahl dem Arzt daraufhin die Rückabwicklung der Privatliquidation in die Wege zu leiten. Mit weiterem Schreiben forderte die KV den Arzt sodann nochmals nachdrücklich auf, an die Versicherte umgehend EUR 40,00 zurückzuzahlen (vgl. Rn. 7).

Allerdings verwies der Arzt erneut darauf, dass sein Personal am 21.9.2015 nach kurzer Rücksprache mit ihm der Patientin ein Angebot unterbreitet habe, dass diese ohne irgendeinen vorhandenen Zwang angenommen habe. Im Behandlungszimmer habe die Patientin dazu auch nichts weiter geäußert, ansonsten hätte er ihr gesagt, dass sie Glück habe, dass es drei weitere Augenärzte in K. gebe, und dass sie dort gerne behandelt werde, aber nicht von ihm, da seine Arbeitszeit abgelaufen sei und ein offensichtlich sofort behandlungsbedürftiger Notfall nicht vorliege. Er habe die Patientin gründlicher untersucht, als es aufgrund der geklagten Beschwerden unabdingbar gewesen wäre, woraus sich dann auch eine zusätzliche Behandlung nach GOP 02301 EBM ergeben habe (vgl. Rn. 7).

Die KV leitete daraufhin ein Disziplinarverfahren ein. In diesem verwies der Arzt u. a. darauf, dass er nur Leistungen abgerechnet habe, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung seien (vgl. Rn. 10). Das Disziplinarverfahren wurde letztendlich damit abgeschlossen, dass gegen den Arzt die oben angesprochene Geldbuße verhängt wurde.

Der Vertragsarzt begehrte mit seiner hiergegen gerichteten Klage die Aufhebung dieses Bescheides.

II.  Entscheidung

Das SG München wies die Klage mangels Begründetheit ab und hielt den Disziplinarbescheid für rechtmäßig. Es bestätigte einen zumindest grob fahrlässigen Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip sowie eine unzulässig Doppelabrechnung.

Denn nach dem Sachleistungsprinzip habe der Arzt seine Leistung als Sachleistung, d. h. für den Kassenpatienten gänzlich kostenfrei zu erbringen (vgl. BayLSG, Urteil vom 15.1.2014, Az. L 12 KA 91/13, Rn. 17; SG München, a. a. O., Rn. 27).

Es konnte dabei aus Sicht des Gerichts offenbleiben, ob im Fall der Patientin ein Notfall i. S. d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorlag oder nicht. Denn unabhängig von der Frage der dringenden Behandlungsbedürftigkeit sei die Patientin am 21.9.2015 auf jeden Fall behandlungsbedürftig gewesen. Dies ergab sich aus ihren damals unstreitig bestehenden Beschwerden (vgl. auch die klägerische Dokumentation: „Jucken, Rötung, Schwellung seit 17.9.“), aus dem Umstand, dass der Arzt eine Talgzyste am Augenlid der Patientin entfernte sowie aus der Beschwerdebegründung der Patientin, wonach im Anschluss an die Behandlung vom 21.9.2015 ein Nachsorgetermin beim Arzt vereinbart worden war (vgl. Rn. 28).

Nach Überzeugung der Kammer hatte der Arzt die Pflicht, die Patientin am 21.9.2015 zu behandeln. Gemäß § 13 Abs. 7 Satz 3 BMV-Ä darf der Vertragsarzt, sofern kein Fall des § 13 Abs. 7 Sätze 1, 2 BMV-Ä vorliegt, die Behandlung eines Versicherten nur in begründeten Fällen ablehnen. Grundsätzlich könne eine kapazitätsmäßige Überlastung des Arztes einen derartigen begründeten Ablehnungsgrund darstellen (Trieb in Schiller (Hrsg.): Bundesmantelvertrag Ärzte, 2014, § 13 Rn. 33). Am Montag, den 21.9.2015, lag eine solche Überlastung bei dem Arzt jedoch entgegen seiner Behauptung aus Sicht des Gerichts nicht vor. Andernfalls hätte er keine Zeit gehabt, bei der Patientin an diesem Tag eine – lt. Klägervortrag ausführliche – privatärztliche Behandlung inkl. kleinchirurgischem Eingriff vorzunehmen (vgl. Rn. 29).

Indem der Arzt die von der Patientin begehrte GKV-Behandlung am 21.9.2015 als privatärztliche Behandlung anbot und abrechnete, verstieß er gegen das Sachleistungsprinzip sowie gegen die Vorschrift des § 128 Abs. 5a SGB V. Diese lautet: Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten (vgl. Rn. 30).

Der Arzt konnte sich nach Auffassung des Gerichts auch nicht auf die Vertragsfreiheit berufen. Der Vertragsfreiheit stehe die dem Arzt gegenüber der Patientin obliegende Behandlungspflicht gem. § 13 Abs. 7 BMV-Ä entgegen. Über diese Behandlungspflicht habe der Arzt die Patientin fehlerhaft informiert und somit unzulässig zur Unterzeichnung der Einverständniserklärung und Zahlung von EUR 40,00 „motiviert“. Auch im Übrigen konnte das Gericht die vom Arzt verwendete Einverständniserklärung nicht nachvollziehen. Gegenstand der „vereinbarten“ privatärztlichen Behandlung sei offensichtlich keine Zweitmeinung, sondern eine

„Erstmeinung“ des Arztes zu den aktuellen Beschwerden der Patientin gewesen. Aus den obigen Ausführungen ergebe sich auch eindeutig, dass es sich um eine GKV-Leistung und gerade nicht um eine individuelle Gesundheitsleistung (IGEL-Leistung) handelte. Schließlich widerspreche die gegenüber der KV erfolgte Abrechnung (Ziffern 06212 und 02301 EBM) der Aussage der privatärztlichen „Einverständniserklärung“, wonach die vereinbarten Leistung(en) nicht mit der Krankenkasse der Patientin abgerechnet werden könnten (vgl. Rn. 31).

Dementsprechend verneinte das Gericht auch die Voraussetzungen des § 18 Abs. 8 Satz 3 Nr. 2 BMV-Ä, wonach der Vertragsarzt von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern darf, wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt. Es war nach Ansicht des Gerichts offensichtlich, dass ein solches ausdrückliches Verlangen der Patientin vor Beginn der Behandlung nicht erfolgte. Indem der Arzt die Patientin fehlerhaft über seine (tatsächlich bestehende) Behandlungspflicht sowie die Voraussetzungen und Rechtmäßigkeit einer Privatliquidation aufgeklärt und die (mögliche) Doppelabrechnung bei der KV verschwiegen habe, beeinflusste der Arzt die Patientin auf unzulässige Weise dazu, ihr schriftliches Einverständnis zur Zahlung von EUR 40,00 für eine „Zweitmeinung“ zu geben (vgl. Rn. 32; zum Ganzen auch Hesral in: Ehlers (Hrsg.), Disziplinarrecht für Ärzte und Zahnärzte, 2. Auflage 2013, Rn. 107ff. sowie auch BSG, Urteil vom 14.3.2001, Az. B 6 KA 67/00 R, Rn. 21 zum Ausnutzen einer Zwangssituation eines Patienten durch einen Arzt).

Ferner sah das Gericht auch die von der KV festgestellte unerlaubte Doppelabrechnung als zutreffend an. Denn die Privatliquidation sollte offensichtlich pauschal die gesamte Behandlung der Patientin am 21.9.2015 umfassen; eine nähere Aufschlüsselung der einzelnen Leistungen (vgl. § 12 Abs. 2 GOÄ) erfolgte nicht. Infolgedessen sei die zusätzliche Abrechnung der Ziffern 06212 und 02301 EBM gegenüber der KV als unzulässige Doppelabrechnung einzustufen (vgl. Rn. 33).

Das Gericht beurteilte das Handeln des Vertragsarztes auch als schuldhaft und bejahte eine zumindest grobe Fahrlässigkeit sowohl beim Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip als auch bei der unzulässigen Doppelabrechnung. Unabhängig von seiner langjährigen vertragsärztlichen Tätigkeit hätte der Arzt spätestens aufgrund seines Disziplinarverfahrens aus dem Jahr 2012, das dem Urteil des BayLSG vom 15.1.2014, Az. L 12 KA 91/13, zugrunde lag und das ebenfalls u.a. einen Verstoß des Arztes gegen das Sachleistungsprinzip zum Gegenstand hatte, wissen müssen, dass er die von der Patientin erwünschte Leistung hätte kostenfrei erbringen müssen. Auch hätte ihm bewusst sein müssen, dass die Abrechnung der Leistung sowohl als Privatleistung als auch über die Krankenversichertenkarte nicht rechtmäßig sei (vgl. Rn. 35).

Die verhängte Geldbuße i. H. v. EUR 2.500,00 war nach Meinung des Gerichts verhältnismäßig und die ihr zugrundeliegende Entscheidung – auch unter Berücksichtigung des lt. Satzung der KV zum Behandlungszeitpunkt am 21.9.2015 noch geltenden Höchstmaßes der Geldbußen i. H. v. EUR 10.000,00 – ermessensfehlerfrei. Die KV habe zutreffend ausgeführt, dass der Arzt mit der Nichtübernahme der Behandlung sowie der Nichtbeachtung des Sachleistungsprinzips gegen eine elementare vertragsärztliche Pflicht verstoßen habe. Trotz mehrfacher Aufforderungen durch die KV habe er sich geweigert, den Betrag von EUR 40,00 an die Patientin zurückzuzahlen und damit keine Einsicht in sein pflichtwidriges Verhalten gezeigt. Erschwerend habe die KV berücksichtigt, dass der Arzt bereits disziplinarrechtlich in Erscheinung getreten war und es bereits sein zweiter Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip war. Zu Gunsten des Arztes habe die KV in ihre Entscheidung eingestellt, dass es sich um einen geringfügigen Betrag handelte und die vorliegende Pflichtverletzung einen singulären Behandlungsfall betroffen habe. Ob allerdings letztere Erwägung zu Gunsten des Arztes in die Ermessensentscheidung einzustellen war, ließ das Gericht offen. Die Aussage des Arztes, sie böten, insbesondere wenn ein Patient im laufenden Quartal schon in vertragsaugenärztlicher Behandlung gewesen sei, an, das Ganze zunächst als „Zweitmeinung“ laufen zu lassen, spreche nach Ansicht des Gerichts eher dafür, dass die Privatliquidation der GKV-Leistung bei der Behandlung der Patientin kein Einzelfall gewesen war (vgl. Rn. 36).

III.   Stellungnahme

Das SG München stellt mit diesem Urteil noch einmal die in der vertragsärztlichen Versorgung gesteigerte Behandlungspflicht heraus und liegt damit auf einer Linie mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes.

Denn nach der Rechtsprechung des BSG ist ein Vertragsarzt nicht befugt, sein Leistungsspektrum beliebig und einseitig gegenüber GKV-Versicherten einzuengen. Alle – der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnenden und im Rahmen seiner Praxis erbringbaren – ärztlichen Leistungen seines Fachgebiets hat der Vertragsarzt ohne Unterschied bei GKV- Versicherten und Privatpatienten zu erbringen, wenn dafür medizinischer Bedarf besteht. Dies nennt man das sog. Differenzierungsverbot.

Das BSG hat in seinen Grundsatzentscheidungen vom 14.03.2011 (Az.: B 6 KA 54/00 R, B 6 KA 36/00 R und B 6 KA 67/00 R) ferner entschieden, dass ein Arzt, der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, dazu verpflichtet ist, zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrags GKV-Patienten die wesentlichen Leistungen anzubieten, die typischerweise zu seinem Fachgebiet gehören.

Der Vertragsarzt darf nach dem BSG dem GKV-Patienten eine GKV-Kernleistung nicht vorenthalten, um sie beispielsweise aus Gründen der Kostenunterdeckung nur als Privatbehandlung anzubieten oder von einer Zuzahlung abhängig zu machen. Das BSG hat in diesem Zusammenhang auch entschieden, dass kein Zweifel daran besteht, dass finanzielle Aspekte einen Vertragsarzt nicht berechtigen, den Versicherten gesetzlich vorgesehene Leistungen nur außerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung zukommen zu lassen oder gänzlich zu verweigern (vgl. BSG, Urteil vom 14.03.2001, B 6 KA 54/00 R).

Verstöße hiergegen können sowohl zu disziplinar- als auch zulassungsrechtlichen Problemen, wie z. B. einem Entzug der Vertragsarztzulassung, führen.

Es ist aus juristischer Sicht Vertragsärzten somit zwingend zu raten, vor einer Ablehnung der kassenärztlichen Behandlung eines GKV-Patienten genau zu prüfen, ob hierfür gerechtfertigte Gründe vorliegen.

Dr. jur. Jörg Heberer
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht, München
Justitiar BVGD/DGVS