Berufshaftpflichtversicherung nun auch vertragsärztliche Pflicht

Am 20.07.2021 ist das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) weitestgehend in Kraft getreten. Neu eingeführt wurde hierdurch § 95e SGB V, dessen Regelungen sowohl für niedergelassene Vertragsärzte als auch ermächtigte Ärzte, MVZ und Berufsausübungsgemeinschaften relevant sind. Bisher besteht für alle niedergelassenen und angestellten Ärzte eine standesrechtliche Verpflichtung zum Vorhalten einer hinreichenden Berufshaftpflichtversicherung durch Verankerung in § 21 der Berufsordnungen der jeweiligen Landesärztekammern sowie in 12 Bundesländern auch eine landesrechtliche gesetzliche Pflicht, die in den jeweiligen Heilberufekammer-Gesetzen normiert ist (z. B. Art. 18 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 HKaG Bayern). Mit der Neueinführung des § 95e SGB V wurde nunmehr für an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer das Vorhalten einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung zusätzlich als vertragsärztliche Pflicht in Absatz 1 ausgestaltet.

Die Versicherung ist gemäß § 95e Abs. 1 Satz 2 SGB V ausreichend, wenn das individuelle Haftungsrisiko des Vertragsarztes versichert ist; die Mindestversicherungssumme nach § 95e Abs. 2 SGB V darf nicht unterschritten werden.

Im Gegensatz zu den berufs- und landesrechtlichen Regelungen wird in § 95e Abs. 2 SGB V eine konkrete Mindestversicherungssumme gesetzlich festgelegt. Diese beträgt für Vertragsärzte 3.000.000,- Euro für Personen- und Sachschäden für jeden Versicherungsfall. Die Leistungen des Versicherers für alle innerhalb eines Jahres verursachten Schäden dürfen nicht weiter als auf den zweifachen Betrag der Mindestversicherungssumme begrenzt werden. Zudem sieht die Regelung vor, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen jeweils mit der Bundesärztekammer und der jeweiligen Kassenärztlichen Bundesvereinigung bis zum 20.01.2022 höhere Mindestversicherungssummen als die in Satz 1 genannte Summe vereinbaren kann.

Für ermächtigte Ärzte gilt dies gemäß § 95e Abs. 5 Satz 1 SGB V entsprechend, soweit für deren Tätigkeit im Rahmen der Ermächtigung kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht.

Auch für MVZ, Vertragsärzte und Berufsausübungsgemeinschaften mit angestellten Ärzten gilt dies gemäß Absatz 5 Satz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass ein Haftpflichtversicherungsschutz für die gesamte von dem Leistungserbringer ausgehende ärztliche Tätigkeit bestehen muss sowie, dass die Mindestversicherungssumme 5.000.000,- Euro für Personen- und Sachschäden für jeden Versicherungsfall betragen muss; die Leistungen des Versicherers für alle innerhalb eines Jahres verursachten Schäden dürfen bei diesen Leistungserbringergruppen nicht weiter als auf den dreifachen Betrag der Mindestversicherungssumme begrenzt werden.

Die hier normierten Mindestversicherungssummen sind jedoch, wie der Begriff schon sagt, lediglich Mindestsummen. Nachdem es für einen ausreichenden Versicherungsschutz auf die sich aus der Berufsausübung des Vertragsarztes bzw. der angestellten Ärzte ergebenden Haftpflichtgefahren ankommt, sind nach Auffassung des Verfassers hierbei jedenfalls stets die spezifischen Risiken der jeweiligen Facharztgruppen zu berücksichtigen, die ggf. eine höhere Versicherungssumme erfordern. Maßgebend für die tatsächlich zu vereinbarende Versicherungssumme muss deshalb immer das individuelle Haftungsrisiko sein. In der anwaltlichen Beratungspraxis werden deshalb regelmäßig höhere Mindestversicherungssummen empfohlen. Diese belaufen sich derzeit auf 7.500.000,- Euro für Personenschäden, 500.000,- Euro für Sachschäden und 200.000,- für Vermögensschäden.

Für die Erfüllung dieser in § 95e Abs. 1 i. V. m. Abs. 5 SGB V normierten Pflicht muss jedoch keine weitere, also keine zweite neben einer bereits bestehenden, Berufshaftpflichtversicherung abgeschlossen werden. Denn eine zur Erfüllung der landes- oder standesrechtlichen Versicherungspflicht bestehende Berufshaftpflichtversicherung ist hierfür ausreichend. Allerdings ist dies nur der Fall, wenn diese bestehende Berufshaftpflichtversicherung auch den Vorgaben der Absätze 1 und 2 entspricht, d. h. insbesondere die vertragsärztlichen Mindestversicherungssummen nicht unterschritten werden.

§95e Abs. 3 SGB V regelt sodann eine Nachweispflicht der vertragsärztlichen Leistungserbringer gegenüber dem Zulassungsausschuss sowohl bei Stellung eines Antrags auf Zulassung, auf Ermächtigung und auf Genehmigung einer Anstellung als auch auf – anlassloses – Verlangen des Zulassungsausschusses. Die Vorlage einer Versicherungsbescheinigung nach § 113 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ist zur Erfüllung dieser Nachweispflicht erforderlich. Eine solche Bescheinigung wird durch den Haftpflichtversicherer ausgestellt.

Ferner besteht gegenüber dem Zulassungsausschuss nunmehr eine unverzügliche Anzeigepflicht über das Nichtbestehen des Versicherungsverhältnisses, die Beendigung des Versicherungsverhältnisses sowie über Änderungen des Versicherungsverhältnisses, die den vorgeschriebenen Versicherungsschutz im Verhältnis zu Dritten beeinträchtigen können.

Mangels einer Übergangsfrist gelten die Nachweis- und Anzeigepflicht ab sofort.

Fehlt ein Versicherungsschutz, ist dieser nicht ausreichend oder beendet, muss der Zulassungsausschuss nach Kenntniserlangung den Vertragsarzt zunächst zur Vorlage einer Versicherungsbescheinigung nach § 113 Abs. 2 VVG auffordern. Kommt der Vertragsarzt dem nicht unverzüglich bzw. bei Beendigung bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses nicht nach, so hat der Zulassungsausschuss das Ruhen der Zulassung spätestens bis zum Ablauf der Nachhaftungsfrist des § 117 Abs. 2 VVG mit sofortiger Wirkung zu beschließen. Ihm steht hier also kein Ermessen zu. Auf diese Folge muss der Vertragsarzt aber vorab hingewiesen werden.

Wird das Bestehen eines ausreichenden Versicherungsschutzes durch den Vertragsarzt nachgewiesen, so wird das Ende des Ruhens der Zulassung durch Bescheid des Zulassungsausschusses festgestellt und das Ruhen der Zulassung endet mit dem Tag des Zugangs dieses Bescheides beim Vertragsarzt.

Sollte jedoch das Ruhen der Zulassung nicht innerhalb von zwei Jahren nach dem Anordnungsbeschluss enden, so muss der Zulassungsausschuss die Vertragsarztzulassung entziehen (vgl. § 95e Abs. 4 SGB V).

In § 95e Abs. 6 SGB V wurde festgelegt, dass die Zulassungsausschüsse die bei ihnen zugelassenen Vertragsärzte, MVZ, BAGen und ermächtigten Ärzte bis zum 20.07.2023 erstmals dazu aufzufordern haben, das Bestehen eines ausreichenden Berufshaftpflichtversicherungsschutzes durch eine Versicherungsbescheinigung innerhalb einer Frist von drei Monaten nachzuweisen. Es ist folglich nach Ansicht des Verfassers damit zu rechnen, dass bei den vertragsärztlichen Leistungserbringern in nicht allzu ferner Zukunft derartige Aufforderungsschreiben eingehen werden. Die Nachweispflicht ergibt sich für die Leistungserbringer, wie oben dargestellt, aus § 95e Abs. 3 SGB.

Sollten die Leistungserbringer dieser Aufforderung des Zulassungsausschusses nicht nachkommen, so trifft sie das oben dargelegte abgestufte Sanktionssystem des § 95e Abs. 4 S. 2 – 7 SGB V, d. h. der Zulassungsausschuss muss zunächst das Ruhen der Zulassung beschließen und in der weiteren Folge könnte sogar der Zulassungsentzug drohen.

Nachdem der Zulassungsausschuss bei einem Verstoß gegen die vertragsärztliche Pflicht zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung auch die zuständige Ärztekammer informieren muss, können daneben auch berufsrechtliche Konsequenzen die Folge sein.

Hinzukommt, dass auch das Ruhen der Approbation droht, da dieses nach § 6 Abs. 1 Nr. 5 BÄO angeordnet werden kann, wenn sich ergibt, dass der Arzt nicht ausreichend gegen die sich aus seiner Berufsausübung ergebenden Haftpflichtgefahren versichert ist, sofern kraft Landesrechts oder kraft Standesrechts eine Pflicht zur Versicherung besteht.

Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass aus juristischer Sicht zum einen – wie auch schon in der Vergangenheit – zwingend auf das Vorhalten einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung geachtet werden muss und zum anderen einer (zukünftigen) Aufforderung des Zulassungsausschusses zum entsprechenden Nachweis unverzüglich nachgekommen werden sollte, um die dargestellten erheblichen negativen Konsequenzen zu vermeiden.

Dr. jur. Jörg Heberer
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht, München
Justitiar BVGD/DGVS