Fehlerhafte Aufklärung: Auswirkung auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit aktuellem Urteil vom 19.03.2020, Az. B 1 KR 20/19 entschieden, dass eine fehlerhafte Aufklärung eines GKV-Patienten sich auch auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die gesetzliche Krankenkasse auswirken könne.

  1. Sachverhalt

Das Krankenhaus verklagte die gesetzliche Krankenkasse (KK) auf Zahlung eines Restbetrages von EUR 45.351,04 für die stationäre Behandlung ihres Versicherten auf der Basis der DRG A04C (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, HLA-identisch). Die KK beglich zwar zunächst den vollen Rechnungsbetrag von EUR 89.360,66, aufgrund einer Stellungnahme des MDK verrechnete sie jedoch später den streitgegenständlichen Betrag mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses. Die KK bestritt den Vergütungsanspruch u. a. mit dem Argument, dass der bei ihr versicherte Patient nicht ausreichend aufgeklärt worden sei.

Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht haben den Vergütungsanspruch des Krankenhauses bejaht, da aus deren Sicht die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung vorgelegen haben, die Behandlung auch qualitätsgerecht durchgeführt worden sei und der Versicherte ausreichend aufgeklärt worden sei. Mit der von der KK eingelegten Revision rügte diese aber weiterhin das Vorliegen dieser Vorrausetzungen und damit die Verletzung der §§ 2, 12 und 70 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 19.03.2020 – B 1 KR 20/19, Rn. 1-4, unter: https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2020/2020_03_19_B_01_KR_20_19_R.html).

  1. Entscheidung

Das BSG hat letztendlich das Urteil des LSG aufgehoben und an dieses zur weiteren Sachverhaltsaufklärung zurückverwiesen, da die BSG-Richter aufgrund der vom LSG festgestellten Tatsachen nicht abschließend darüber entscheiden konnten, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch gegen die KK zusteht.

Unter anderem beurteilte das BSG die vom LSG getroffenen Feststellungen zur ordnungsgemäßen Aufklärung über Chancen und Risiken der Behandlung als unzureichend.

Zwar sei die Frage der ordnungsgemäßen Aufklärung über Chancen und Risiken primär unter zivilrechtlichen Haftungsgesichtspunkten relevant.

Allerdings diene die ordnungsgemäße Aufklärung im Recht der GKV auch der Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V, sodass dies insofern auch Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses habe, so die Richter. Das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordere, dass der Versicherte die Entscheidung für die Inanspruchnahme der Leistung auf der Grundlage von ausreichenden Informationen trifft. Die Aufklärung müsse dem Versicherten somit die Spanne denkbarer Entscheidungen aufzeigen, sodass ihm Für und Wider der Behandlung bewusst seien und er Chancen und Risiken der jeweiligen Behandlung selbstbestimmt abwägen könne. Denn im Sachleistungssystem der GKV entscheide letztlich der Versicherte, ob er die ihm ärztlich angebotene, medizinisch notwendige Leistung abruft. Von einer ordnungsgemäßen Aufklärung könne bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen im Sinne einer widerlegbaren Vermutung zwar regelmäßig ausgegangen werden.

Diese Vermutungswirkung gelte nach Auffassung des BSG jedoch nicht, wenn mit der in Rede stehenden Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere eine hohes Mortalitätsrisiko verbunden sei. In diesen Situationen sei regelmäßig nicht auszuschließen, dass der Versicherte bei ordnungsgemäßer Aufklärung von dem Eingriff Abstand genommen hätte (vgl. BSG, a. a. O., Rn. 35; Fortentwicklung von BSG Urteil vom 8.10.2019 – B 1 KR 3/19 R – Rn. 32, und BSG Urteil vom 8.10.2019 – B 1 KR 4/19 R – Rn. 32).

Im Hinblick auf den Inhalt der Aufklärung verwies das BSG auf, die von der zivilgerichtlichen Rechtsprechung entwickelten und vom erkennenden Senat entsprechend herangezogenen Grundsätze durch die Krankenhausärzte. Der Senat stellte bezüglich der Aufklärung über Behandlungsalternativen nochmals heraus, dass die hierfür aufgestellten Grundsätze umso mehr gelten würden, wenn mit einer der zur Wahl stehenden Behandlungsmöglichkeiten ein hohes Mortalitätsrisiko verbunden sei. In diesen Fällen bedürfe es einer besonders sorgfältigen Aufklärung über die für die abstrakte und die konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung relevanten Aspekte. Erst recht sei dies erforderlich, wenn es sich dabei um einen (noch) nicht dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechenden Therapieansatz handelt, der noch mit deutlichen Erkenntnisdefiziten behaftet sei. Denn der Versicherte müsse wissen, auf was er sich einlasse, um abwägen zu können, ob er die Risiken einer solchen Behandlung um deren Erfolgsaussichten willen eingehen wolle (vgl. BSG, Urteil vom 19.03.2020, a. a. O., Rn. 36).

Die ordnungsgemäße Aufklärung muss im Streitfall durch das Krankenhaus bewiesen werden, jedoch dürfen an die Beweisführung keine unbilligen und übertriebenen Anforderungen gestellt werden.

Eine ordnungsgemäße Aufklärung werde, wie bereits erläutert, im Regelfall aus Sicht des BSG vermutet. Sofern dies aber nicht der Fall sei, stehe dem Krankenhaus mangels Dokumentation der Aufklärung die Führung des Beweises dennoch offen, es sei denn, dass normenvertragliche oder rechtsgeschäftliche Vereinbarungen zwischen KK und Krankenhaus vorsehen, dass die Dokumentation der Aufklärung als Vergütungsvoraussetzung nach bestimmten formalen Vorgaben zu erfolgen habe (vgl.  BSG, Urteile vom 8.10.2019, a. a. O., jeweils Rn. 34). Hierbei bestätigte das BSG auch nochmals den zivilrechtlichen Grundsatz, dass ein vom Arzt und dem Patienten unterzeichnetes Aufklärungs- bzw. Einwilligungsformular lediglich ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs sei. Je größer das Mortalitätsrisiko und je geringer oder zumindest unsicherer die Erfolgsaussichten der Behandlung seien, desto höhere Anforderungen seien an den Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung zu stellen (vgl. zu alldem BSG, Urteil vom 19.03.2020, a. a. O., Rn. 36, 37).

Das BSG fordert dabei explizit bei einer nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Behandlung im Grenzbereich zur experimentellen Behandlung und zudem bei einem hohen Mortalitätsrisiko die konkrete Feststellung, dass, durch wen genau und wie das Krankenhaus den Patienten über die relevanten Aspekte der abstrakten und der konkret-individuellen Chancen, der Risiken und der Risikoabwägung aufgeklärt hat. Hier genügt es deshalb nicht, wenn das Krankenhaus nur darlegt, was bei ihm üblicherweise geschieht (vgl. BSG, Urteil vom 19.03.2020, a. a. O., Rn. 38).

Im konkreten Fall konnte der Senat des BSG aufgrund der vom LSG nicht ausreichend getroffenen Feststellungen abschließend aber nicht entscheiden, ob der Patient ordnungsgemäß über den Eingriff der allogenen Stammzelltransplantation durch die Krankenhausärzte aufgeklärt wurde, sodass dies aufgrund der Zurückverweisung nochmals in der Tatsacheninstanz beurteilt werden muss.

  1. Stellungnahme

Die BSG-Entscheidung ist insofern für Krankenhausärzte und Krankenhäuser relevant, als eine fehlerhafte Aufklärung sich eben nicht nur auf die zivilrechtliche Haftung auswirkt, sondern auch einen Verlust des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse zur Folge haben kann.

Denn die Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse entsteht kraft gesetzlicher Regelung mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Voraussetzungen hierfür sind jedoch, dass die Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist.

Wie das BSG nunmehr in seinem Urteil ausdrücklich feststellt, dient die ordnungsgemäße Aufklärung jedenfalls auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot, welches bedingt, dass der Versicherte ausreichende Informationen für seine Entscheidungsfindung über die Inanspruchnahme der Leistung erhält. Die zivilrechtlich geltenden Aufklärungsanforderungen spielen damit nach Ansicht des Verfassers auch für die Einhaltung des sozialrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebots eine Rolle.

Somit ist die ordnungsgemäße Aufklärung aus Sicht des BSG Teil des Wirtschaftlichkeitsgebots. Dies bedeutet nach juristischer Meinung des Verfassers, dass bei fehlerhafter Aufklärung, die eine hinreichend selbstbestimmte Entscheidung des Versicherten über die Behandlungsdurchführung zumindest in Frage stellt, das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht erfüllt ist, sodass das Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung hat. Den gesetzlichen Krankenkassen ist damit durch dieses Urteil ein weiterer Grund für einen Regress bzw. eine Vergütungsverweigerung gegenüber Krankenhäusern an die Seite gestellt. Insbesondere kann dies zukünftig bei Behandlungen mit hohem Risiko für schwerwiegende Schäden, vor allem bei einem hohen Sterblichkeitsrisiko, der Fall sein, da diesen Behandlungen die Vermutungswirkung einer ordnungsgemäßen Aufklärung nach der BSG‑Rechtsprechung gerade nicht zukommt. Dann wird die Beweisbarkeit der ordnungsgemäßen Aufklärung durch das Krankenhaus eine entscheidende Rolle spielen. Folglich ist Krankenhausärzten auch unter diesem Aspekt zwingend zu raten, sowohl für die ordnungsgemäße Aufklärung an sich, aber gerade auch für die detaillierte Dokumentation des Aufklärungsgesprächs Sorge zu tragen.

 

Dr. jur. Jörg Heberer
Justitiar BVGD/DGVS
Fachanwalt für Medizinrecht, München