Honorarkürzung bei Patientenidentität einer vertragsärztlichen Praxisgemeinschaft

Beim Zusammenschluss mehrerer Ärzte zu einer Praxisgemeinschaft betreibt aus rechtlicher Sicht jeder Arzt seine eigene Praxis, die Praxen bleiben damit rechtlich getrennt. Dies ist der Unterschied zu einer Berufsausübungsgemeinschaft.

Aus diesem Grund ist auch eine Doppelbehandlung von Patienten in einer Praxisgemeinschaft grundsätzlich problematisch. Denn weisen die durch die Praxen behandelten Patienten während eines Quartals eine hohe Überschneidung auf, so wird eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet, die zu einer Abrechnungsprüfung gemäß § 106a SGB V und damit verbundener Honorarrückforderung führen kann. Bei fachgleichen Praxen geht man von einer hohen Überschneidung bei einer Patientenidentität von mehr als 20% aus, bei fachübergreifenden Praxen von mehr als 30%.

Regelmäßig kommt es deshalb zu gerichtlichen Auseinandersetzungen bei Honorarregressen zwischen Ärzten und KV. Das LSG Berlin-Brandenburg hatte mit Urteil vom 09.06.2021 – L 7 KA 13/19 über einen Fall zu entscheiden, in dem eine Praxisgemeinschaft nur zum Schein geführt wurde (s. zu Nachfolgendem unter: https://openjur.de/u/2346097.html).

I. Sachverhalt

In der Sache ging es um eine von der KV vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung des Honorars einer Ärztin für die Quartale I/10 bis IV/12.

Die klagende Vertragsärztin (Fachärztin für Anästhesiologie) führte eine Einzelpraxis. Sie schloss sich im streitigen Zeitraum mit ihrem fachgleichen Kollegen zu einer fachgleichen Praxisgemeinschaft in Form der gemeinsamen Nutzung von Operationsräumen, die sich im ambulanten Operationszentrum am S-G-Krankenhaus befanden, zusammen (vgl. Rn. 6).

Nachdem das Auffälligkeitskriterium von 20% gemeinsamer Patientenbehandlung in den Quartalen II/10, IV/11, II/12 und IV/12 überschritten war, da der identische Patientenanteil zwischen 25 und 31,25 % lag, leitete die KV eine Abrechnungsprüfung gemäß § 106a SGB V für diese Quartale ein. Der Plausibilitätsausschuss der KV vertrat nach einer Stichprobenprüfung von je fünf Doppelbehandlungsfällen je Prüfquartal die Auffassung, dass eine vertragsarztwidrige gemeinsame Behandlungstätigkeit vorlag. Die überwiesenen Patienten seien durch die Ärztin und ihren Praxisgemeinschaftspartner (PG-Partner) gemeinsam übernommen worden. In sämtlichen überprüften Behandlungsfällen sei von einer der beiden Praxen die präanästhesiologische Untersuchung und von der anderen die eigentliche Narkose durchgeführt und abgerechnet worden. Die tatsächlich geführte Gemeinschaftspraxis sei nach § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV besonders genehmigungsbedürftig. Ohne eine solche Genehmigung hätten die beiden Ärzte ihre Fallzahlen künstlich erhöht und damit ohne sachlichen Grund eine Steigerung ihrer Honorare herbeigeführt (vgl. Rn. 7, 9). Die KV hob deshalb die Honorarbescheide der Ärztin für diese vier Quartale teilweise auf und führte eine sachlich-rechnerische Berichtigung durch, woraus sich eine Honorarrückforderung von 7.268,89 Euro brutto ergab.

Hiergegen legte die Ärztin Widerspruch ein mit den Argumenten, dass zum einen das Aufgreifkriterium von 20 % nicht überschritten sei, denn zur Berechnung hätte auf die Summe der Patienten beider Praxen abgestellt werden müssen. Hier sei auch zu berücksichtigen, dass der PG-Partner weitaus höhere Fallzahlen habe als sie und bei ihr daher nach der Berechnungsmethode der KV das Aufgreifkriterium sehr viel früher und schon bei einer relativ geringen Anzahl von Patienten greife. Zum anderen liege ein Fall der zulässigen Vertretung gemäß § 32 Ärzte-ZV vor, da sie und ihr PG-Partner sich planmäßig vertreten hätten, um den spezifischen Abläufen gerecht zu werden. Eine grobe Fahrlässigkeit scheide aus, zumal es nur um wenige Behandlungsfälle pro Quartal gehe und ein planmäßiger Gestaltungsmissbrauch nicht zu erkennen sei. Die Rückforderungssumme sei ermessensfehlerhaft auch zu hoch festgesetzt worden (vgl. Rn. 48).

Aufgrund des Ergebnisses der erfolgten Plausibilitätsprüfung unterzog die KV sodann auch die übrigen Quartale von III/09 bis III/12 einer Abrechnungsprüfung. Eine stichprobenhafte und zufallsgesteuerte Überprüfung gemeinsam mit dem PG-Partner behandelter Patienten, deren Versichertennummern im Einzelnen aufgeführt wurden, ergab, dass stets nach dem gleichen Muster behandelt wurde. Auch wurde durchweg von einer der beiden Praxen die präanästhesiologische Untersuchung und von der anderen die eigentliche Narkose durchgeführt und abgerechnet. Damit seien aus Sicht der KV einzelne Patienten im Rahmen eines operativen Eingriffs wechselseitig behandelt worden. Vertreterscheine seien nicht abgerechnet worden. Es sei wie in einer Berufsausübungsgemeinschaft agiert worden. Aufgrund dessen kürzte die KV sodann das Honorar um insgesamt weitere 16.380,64 Euro brutto (vgl. Rn. 49, 50).

Auch hiergegen erhob die Ärztin Widerspruch. Beide Widersprüche wurden durch einheitlichen Widerspruchsbescheid der KV zurückgewiesen.

Die durch die Ärztin eingelegte Klage wies das Sozialgericht Berlin ab. Aus Sicht des SG habe die KV zu Recht eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform Praxisgemeinschaft angenommen. Nach den maßgeblichen Richtlinien der KBV und des GKV-Spitzenverbandes (ARL) sei eine Abrechnungsauffälligkeit zu vermuten, wenn eine Patientenidentität von mehr als 20 % bei versorgungsbereichsidentischen Vertragsarztpraxen vorliege. Deses Aufgreifkriterium sei in den vier Quartalen II/10, IV/11, II/12 und IV/12 unproblematisch erfüllt. Die Ermittlung der zwischen 25 und 31,25 liegenden Prozentsätze sei rechtlich nicht zu beanstanden, insbesondere habe allein auf die Fallzahlen der Ärztin und die darin enthaltenen gemeinsamen Patienten abgestellt werden dürfen. Die von der KV vorgenommene stichprobenhafte Überprüfung von fünf gemeinsam behandelten Patienten pro Quartal habe die Vorwürfe untermauert. Die Honorarberichtigung habe auf dieser Grundlage ohne Weiteres erfolgen dürfen, auf ein Verschulden der Ärztin komme es nicht an (vgl. Rn. 122).

Weiter sei die KV aus gegebenem Anlass befugt gewesen, auch das Honorar der übrigen Quartale im Zeitraum I/10 bis III/12 zu berichtigen, selbst wenn hier keine Patientenidentität von mindestens 20 % habe festgestellt werden können. Hier habe die KV nicht nur stichprobenartig geprüft, sondern alle 168 gemeinsamen Behandlungsfälle untersucht. Aus der vollständigen Analyse des Abrechnungsverhaltens ergebe sich, dass eine Praxisorganisation an den Tag gelegt worden sei, wie sie für eine Berufsausübungsgemeinschaft kennzeichnend sei. Regelhaft habe man gegenseitig für die Versorgung der Patienten des jeweils anderen zur Verfügung gestanden. Sofern die Ärztin meine, es habe sich bei den gemeinsamen Behandlungsfällen um zulässige Vertretungen gehandelt, gehe dies fehl. Denn eine berechtigte Vertretung bzw. eine Notfallbehandlung seien nicht nachgewiesen. Bloße “kollegiale Vertretung”, wie sie in einer Berufsausübungsgemeinschaft typisch sei, sei nicht aus den gemeinsamen Behandlungsfällen der Praxisgemeinschaft herauszurechnen (vgl. Rn. 122).

Über die von der Ärztin gegen das Urteil eingelegte Berufung entschied sodann das LSG.

II. Entscheidung

Das LSG vertrat dieselbe Rechtsauffassung wie das SG, nämlich dass die Honorarkürzungsbescheide der KV rechtmäßig waren, weshalb die Berufung letztlich erfolglos war. Die vom SG ausgeführten Gründe sah das LSG als zutreffen an.

Die Ärztin hatte im Rahmen der Quartale der ersten Abrechnungsprüfung das Aufgreifkriterium von mehr als 20 % erfüllt. Auch das LSG war von einem Missbrauch der Kooperationsform “Praxisgemeinschaft” überzeugt. Erstinstanzlich wurde zutreffend dargestellt, dass die KV insoweit von korrekten Voraussetzungen ausgegangen sei, insbesondere sei an die Fallzahlen allein der Praxis der Klägerin anzuknüpfen gewesen, dass es auf Verschulden nicht ankomme und dass die Höhe der Honorarrückforderung im Wege der Schätzung ermittelt werden durfte (vgl. Rn. 134).

Ebenso war nach Auffassung des LSG die in der Folge für weitere acht Quartale erfolgte Abrechnungsprüfung mit entsprechender Honorarrückforderung rechtmäßig. Zwar handelte es sich insoweit nicht um eine Plausibilitätsprüfung nach § 11 ARL und das dort definierte Aufgreifkriterium von 20 % Patientenidentität war jeweils nicht erfüllt (vgl. Rn. 135).

Allerdings könne die Klägerin nicht beanspruchen, ohne jegliche Beanstandung gemeinsam mit dem Praxisgemeinschaftspartner Patienten zu behandeln, so lange das Aufgreifkriterium nicht erreicht sei (vgl. Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25. Januar 2017, L 3 KA 16/14, zitiert nach juris, dort Rdnr. 28). Auf das Erreichen eines bestimmten prozentualen Anteils identischer Patienten komme es nicht an, wenn im Einzelfall – wie hier – nach Art einer Berufsausübungsgemeinschaft agiert werde und nur nach außen hin der Eindruck erweckt wurde, es handele sich um eine Praxisgemeinschaft. Über § 11 Abs. 2 ARL soll nicht geregelt werden, dass der Vorwurf des Missbrauchs der Kooperationsform bis zu einer Patientenidentität von 19,99 % überhaupt nicht greifen könne. Es handele sich um ein Aufgreifkriterium und nicht ein Ausschlusskriterium für jegliche Beanstandung. Zutreffend verweise die KV darauf, dass auch dann eine Abrechnungsprüfung durchzuführen sei, wenn konkrete Hinweise und Verdachtsmomente vorliegen. Die streitgegenständliche Abrechnungsprüfung könne aufgrund der Rechtsgrundlagen regelhaft, stichprobenhaft oder anlassbezogen durchgeführt werden. Dabei sei im Fall der Plausibilitätsprüfung der Anlass nicht auf die in § 11 Abs. 2 ARL genannten Grenzwerte beschränkt. Vielmehr ergebe sich aus § 20 Abs. 1 ARL, dass außerhalb der regulären Prüfungen eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung geprüft werde, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen (vgl. Rn. 136).

Der von der KV gesehene Verdachtsmoment eines Missbrauchs der Kooperationsform in den weiteren acht Quartalen aufgrund der Grenzwertüberschreitung in den zuerst geprüften vier “Nachbarquartalen” war aus Sicht des LSG nicht zu beanstanden, vielmehr eine sehr naheliegende Schlussfolgerung (vgl. Rn. 137).

Die KV hat sich in diesem Zusammenhang nicht auf eine Stichprobenprüfung beschränkt, sondern nach Art einer umfassenden Abrechnungsprüfung jeden einzelnen der 168 Fälle, bei dem sowohl die Klägerin als auch der PG-Partner Leistungen abgerechnet hatten, geprüft. Hierin sah das LSG den Unterschied zu einer Plausibilitätsprüfung, die aufgrund des Überschreitens der Grenzwerte erfolgt. Während dort durch das Überschreiten der Grenzwerte der Anschein des Missbrauchs der Kooperationsform gesetzt werde und die KV die Möglichkeit habe, diesen durch Stichproben zu überprüfen, seien bloße Stichprobenprüfungen bei einer anlassbezogenen Prüfung nach den ARL nicht möglich. Dieses Erfordernis beruhe auf dem Umstand, dass die Beweislast für eine Falschabrechnung bei der anlassbezogenen Prüfung nach den ARL hinsichtlich jedes einzelnen Falles bei der KV liege. Liege der Anteil der gemeinsamen Patienten unter dem Aufgreifkriterium, könne allein aus der Anzahl der gemeinsamen Patienten nicht auf die Missbräuchlichkeit der Kooperationsform geschlossen werden. Vielmehr müsse die Beklagte für jeden Fall eine nicht gerechtfertigte Behandlung durch beide Ärzte nachweisen. Sei dies erfolgt, so könne auch bei einer unter dem Aufgreifkriterium liegenden Anzahl gemeinsamer Patienten ein Missbrauch der Kooperationsform vorliegen (vgl. Rn. 138).

Dies war hier zur Überzeugung auch des LSG-Senats der Fall. Die KV habe im Widerspruchsverfahren sorgfältig herausgearbeitet und damit nachgewiesen, dass, verteilt über alle acht streitigen Quartale und ausgehend von 168 gemeinsam behandelten und durch die Versicherungsnummer identifizierten Patienten, folgendes Zusammenwirken zu beobachten war: Bei 117 konkret bezeichneten Patienten hatte der eine Arzt die Voruntersuchung durchgeführt und der andere die Narkose erbracht, in zwei Fällen sogar am gleichen Tag. Für 96 konkret bezeichnete Patienten wurde anhand einer Analyse der Tagesprofile nachgewiesen, dass durch die Präsenz beider PG-Ärzte die Versorgung auch von demjenigen, der die Behandlung begonnen hatte, hätte fortgesetzt werden können. In 36 einzeln benannten Fällen wurde belegt, dass beide PG-Ärzte am gleichen Tag und in zwölf Fällen an unterschiedlichen Tagen für denselben Patienten vorbereitend für nur einen einzigen operativen Eingriff EBM-widrig jeweils die präanästhesiologische Untersuchung abgerechnet hatten. Lediglich in einem konkret benannten Fall des Quartals III/10 hatte sich eine ordnungsgemäße Doppelbehandlung gezeigt, die sich auf zwei unterschiedliche Operationen bezog (vgl. Rn. 139).

Dies wurde von der Ärztin nicht bestritten. Allerdings vertrat sie die Ansicht, dass es sich um rechtmäßige Vertretungen gehandelt habe und sich die gemeinsame Behandlung der Patienten aus den Besonderheiten des Fachbereichs der Anästhesiologie rechtfertige. Beide Einwendungen wies das LSG zurück.

Die Ärztin hatte in keinem Fall einen rechtmäßigen bzw. beachtenswerten Vertretungsgrund dargelegt; praktiziert wurde vielmehr eine Art kollegialer Vertretung auf Zuruf und nach den täglichen Notwendigkeiten, wie sie nur in einer Berufsausübungsgemeinschaft üblich und unproblematisch wäre. Die praktizierte Form der Vertretung sei keine solche im Sinne eines “Praxisvertreters” nach § 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV, der in der Praxis des Vertretenen für diesen die Patienten behandele. Zutreffend ging die KV davon aus, dass ein Vertretungsfall nur dann angenommen werden könne, wenn der Vertragsarzt aus einem besonderen Grund “an der Ausübung seiner Praxis verhindert” ist, d.h. nicht nur stundenweise abwesend ist und die Praxis insgesamt geschlossen bleibt. Bislang habe das BSG auch immer deutlich gemacht, dass eine Vertretung nur bei Vorliegen der in § 32 Abs. 1 S. 2 und 3 Ärzte-ZV genannten Gründe (Urlaub, Krankheit, Fortbildung, Wehrübung und Schwangerschaft) in Betracht komme. Zwar habe das BSG später – ohne dass es für den dortigen Fall relevant war – angemerkt, dass außerhalb von § 32 Ärzte-ZV als rechtfertigende Gründe etwa gerichtliche Zeugenvorladungen und Hausbesuche in Betracht kämen, was auch für die Möglichkeit einer stundenweisen Vertretung spreche. Insgesamt solle die Vertretung aber nur für die Fallkonstellationen greifen, in denen der Vertragsarzt nicht in der Lage ist, selbst (vertrags)ärztlich tätig zu werden. Eine Praxisgemeinschaft könne nicht unter Hinweis auf die generelle Vertretungsbefugnis wie eine Berufsausübungsgemeinschaft geführt werden; die Vertragsärztin habe in dem Umfang Sprechstundenzeiten anzubieten, in denen sie ihre Patienten das gesamte Quartal hindurch behandeln kann und diese nicht gehalten sind, einen “Vertreter” aufzusuchen Insofern sei es die klare Aufgabe des Arztes, nicht nur auf die bestehende Kooperationsform der Praxisgemeinschaft hinzuweisen sondern gegebenenfalls auch die Behandlung des Patienten – abgesehen von Notfällen – abzulehnen und auf die bereits begonnene Behandlung durch den Praxisgemeinschaftspartner hinzuweisen und sich im Falle einer Vertretungsbehandlung auf die notwendige, d.h. keinen Aufschub zulassende Behandlung zu beschränken. Die Ärztin hatte in keinem konkret benannten Fall geltend gemacht, dass ein Fall einer Erkrankung o.ä. vorlag, so dass ihr Vorbringen insgesamt ins Leere ging (vgl. Rn. 140, 141).

Anders als die Ärztin meine, stehe für ein solches kurzfristiges Einspringen außerhalb der Vertretungsgründe nach § 32 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV aber gerade nicht die Organisationsform der Praxisgemeinschaft zur Verfügung. Denn die von der Ärztin praktizierte Vertretungsform entspreche, wie dargestellt, nicht den vertragsärztlichen Vorgaben, so das LSG. Die Konsequenz hieraus sei nicht, dass hinsichtlich der von der Ärztin gewählten Form der Berufsausübung Sonderregeln greifen müssen. Vielmehr müsse sie sich die zulässige Kooperationsform suchen, die auf ihre Praxisausrichtung passe. Hier käme eine Berufsausübungsgemeinschaft (§ 33 Abs. 2 Ärzte-ZV) in Betracht. Im Rahmen dieser Kooperationsform erfolge die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit gemeinsam und eröffne den Ärzten genau die Flexibilität, die die Ärztin benötige (vgl. Rn. 142).

Das LSG bezweifelte zudem nicht, dass der Ärztin in Zusammenhang mit ihrem systematischen Abrechnungsgebaren, das sie über Jahre hinweg unter dem Mantel der Praxisgemeinschaft an den Tag legte, grobe Fahrlässigkeit zur Last zu legen sei, denn sie habe die von einer Vertragsärztin zu erwartende Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt (vgl. Rn. 143).

Auch den von der KV festgesetzte Rückforderungsbetrag hielt der rechtlichen Nachprüfung durch das LSG stand.

III. Stellungnahme

Ärzten, die eine Praxisgemeinschaft führen, ist nach juristischer Sicht des Verfassers dringend zu raten darauf zu achten, Patienten grundsätzlich – d. h. mit Ausnahmen von Notfällen oder zulässigen Praxisvertretungen – nicht gemeinsam zu behandeln. Denn die Folgen einer missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform Praxisgemeinschaft kann zu erheblichen Honorarrückforderungen gegen den jeweiligen Arzt führen.

Wie die Rechtsprechung des LSG Berlin-Brandenburg zeigt, ist eine Honorarkürzung aufgrund einer Einzelfallprüfung sogar bei Quartalen, die die 20%-Grenze der Patientenidentität unterschreiten, zulässig, wenn zuvor im Rahmen einer Stichprobenprüfung eines anderen Quartals eine Überschreitung festgestellt wurde. Insofern bietet die 20%-Grenze keine Sicherheit vor Honorarregressen.

Auch das Argument der Praxisvertretung kann nur in den anerkannten Ausnahmefällen gehört werden, wobei die Abrechnung dann über den Vertreterschein erfolgen und der Grund der Vertretung dokumentiert werden muss. Einer kollegialen Vertretung auf Zuruf und nach den täglichen Gegebenheiten erteilte das LSG im Falle einer Praxisgemeinschaft eine klare Absage. Sofern also der konkrete Praxisbetrieb der PG-Partner solch regelhafte kurzfristige Vertretungen erfordert, ist aus juristischer Sicht die Änderung der Kooperation in eine Gemeinschaftspraxis zu empfehlen.

Dr. jur. Jörg Heberer
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht, München
Justitiar BVGD/DGVS