Praxisbesonderheiten beim qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV)

Das qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) bildet im Vertragsarztbereich eine Säule des Arzthonorars. Hierdurch sollen Spezialisierungen oder Qualifikationen innerhalb einer Arztgruppe Rechnung getragen werden. Deshalb müssen regelmäßig als Abrechnungsvoraussetzung für solche QZV-Leistungen eine spezielle KV-Genehmigung oder bestimmte Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen vorliegen. Für die Berechnung der Höhe des QZV werden zunächst fachgruppenbezogene Fallwerte gebildet, die Fallwerte sind also für Vertragsärzte einer Fachgruppe identisch. Das Bundessozialgericht hat mit dem Urteil vom 13.05.2020 – B 6 KA 10/19 R über die Frage entschieden, ob auch im Bereich von QZV-Leistungen Praxisbesonderheiten anerkannt werden können, um einem unterschiedlichen Leistungsbedarf innerhalb derselben Fachgruppe Rechnung tragen zu können.

Sachverhalt

Geklagt hatte eine aus drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie bestehende und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Die drei Ärzte der BAG führten jeweils eine Zusatzbezeichnung und nahmen an einer Qualitätssicherungsvereinbarung (QS-V) teil. Ihren Antrag auf Anerkennung der Erbringung und Abrechnung von diesen der QS-V unterfallenden Leistungen als Praxisbesonderheit im Rahmen des QZV lehnte die KV mit dem Argument ab, dass zwar diese Akupunkturleistungen von der BAG überdurchschnittlich häufig erbracht werden, dies allein aber noch nicht die Anerkennung einer Praxisbesonderheit rechtfertige. Denn das QZV bilde den Leistungsbedarf des einzelnen Arztes sachgerecht ab (Rn. 2, 3).

Sowohl die Klage als auch in der Folge die Berufung der BAG wurden abgewiesen, da die Gerichte die Bescheide der KV als rechtmäßig erachteten.

Die zum BSG eingelegte Revision begründete die BAG damit, zu Unrecht ein am besonderen Versorgungsauftrag bzw. eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung verneint zu haben. Mit der Forderung darzulegen und zu belegen, dass die Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen der Fachkollegen mit gleichem QZV geprägt sei, werde objektiv Unmögliches von der BAG verlangt. Aufgrund der Vorgaben des EBM und der QS-V würden für alle Ärzte der Fachgruppe einheitliche und abschließend definierte patientenbezogene Vorgaben für die Leistungserbringung und Abrechnung gelten, sodass strukturelle Besonderheiten der Patientenschaft von vornherein nicht bestehen könnten. Die im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit sei ein Indiz für strukturelle Besonderheiten in der Patientenschaft und damit für einen besonderen Versorgungsbedarf als normative Voraussetzung für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit (Rn. 5).

Die verklagte KV vertrat hingegen die Auffassung, dass für eine Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Rahmen von QZV-Leistungen nicht dieselben Maßstäbe gelten könnten, wie für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Rahmen von RLV-Leistungen. Denn ein QZV spiegele bereits die Honorierung einer Besonderheit wider. Daher komme die Anerkennung einer Praxisbesonderheit in Bezug auf QZV-Leistungen nur in den Fällen in Betracht, in denen Besonderheiten bezogen auf die Ärzte der Fachgruppen bestünden, die ebenfalls das entsprechende QZV erhalten hätten (Rn. 11).

Entscheidung

Das BSG lehnte einen Anspruch der BAG auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten infolge einer Spezialisierung im Bereich der streitgegenständlichen QZV-Leistungen ab.

Für den Bezirk der beklagten KV ergebe sich zunächst aus den maßgeblichen Rechtsgrundlagen (Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 26.3.2010 und die diese Regelungen konkretisierenden Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner im konkreten Bundesland), dass Praxisbesonderheiten sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben. Hierunter fielen insbesondere Sonderbedarfszulassungen, die Teilnahme an Sondervereinbarungen, die Teilnahme an Qualitätssicherungsvereinbarungen, wenn hieraus ein zusätzlicher Behandlungsbedarf bezüglich RLV-Leistungen resultiere, sowie die Deckung eines besonderen Sicherstellungsbedarfs. Voraussetzung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten sei hiernach des Weiteren “eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung im Durchschnitt der Fälle mit Praxisbesonderheiten des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % je Quartal”. Diese Überschreitung musste nach der Vereinbarung mindestens 20 % betragen (Rn. 14, 15).

Nach Auffassung des BSG können grundsätzlich nicht nur die dem RLV, sondern auch die einem QZV zugeordneten Leistungen die Anerkennung einer Praxisbesonderheit begründen. Dies ergebe sich bereits aus der systematischen Stellung der in den vorgenannten Rechtsgrundlagen getroffenen Regelungen zu Praxisbesonderheiten (Rn. 16).

Allerdings sei aus Sicht des BSG Voraussetzung für die Erhöhung des QZV unter dem Gesichtspunkt der Anerkennung von Praxisbesonderheiten, dass ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung gerade im Vergleich zum Durchschnitt der Fachkollegen festgestellt werden könne, denen ebenfalls dieses QZV zuerkannt wurde und dass gerade hieraus ein zusätzlicher Behandlungsbedarf bezüglich der QZV-Leistungen resultiere. Diese Voraussetzungen wurden jedoch vorliegend von der BAG nicht erfüllt (Rn. 17).

Der zuständige Senat des BSG habe nämlich bereits in ständiger Rechtsprechung geklärt, dass ein besonderer Versorgungsbedarf als Voraussetzung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl habe. Wenn es – wie hier – nicht um die Erhöhung einer für eine gesamte Arztgruppe einheitlich gebildeten Budgetgrenze gehe, sondern um die Erhöhung eines bereits zuerkannten zusätzlichen Budgets, könne ein Anspruch auf eine Budgeterweiterung nur noch unter ganz besonders gelagerten Voraussetzungen bestehen. Für eine Abweichung von der Typik könne dann nicht der Vergleich mit der gesamten Arztgruppe herangezogen werden, sondern allein der Vergleich mit der Untergruppe der Ärzte, denen ebenfalls das entsprechende zusätzliche Budget zuerkannt worden sei (Rn. 18).

Bei den hier zu beurteilenden QZV setze die Zuerkennung das Vorliegen struktureller Besonderheiten einer Arztpraxis voraus. Für die Annahme eines darüber hinausgehenden “besonderen Versorgungsbedarfs” müsse die BAG deshalb darlegen, dass die von ihr mit solchen speziellen Leistungen zu versorgende Patientenschaft in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen, die gleichermaßen qualifiziert seien und denen ebenfalls ein solches QZV zuerkannt worden sei, abweiche und dass dadurch bei ihr im Bereich des QZV ein Leistungsbedarf bestehe, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgehe (Rn. 18).

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe könne die BAG allein aus dem Umstand, dass sie die streitgegenständlichen QZV-Leistungen erbringe, keine Praxisbesonderheit herleiten, die geeignet wäre, eine Erhöhung des QZV zu begründen. Eine diesbezügliche Unterscheidung zwischen der BAG und allen anderen Ärzten, denen dieses QZV zuerkannt worden sei, läge nicht vor. Dem Umstand, dass diese Leistungen erbracht werden, trage bereits die Zuerkennung des QZV Rechnung (Rn. 19).

Ebenso lehnte das BSG es ab, dass die Behandlung einer besonders großen Zahl von Patienten mit den streitgegenständlichen QZV-Leistungen zu einer Erhöhung des QZV aufgrund von Praxisbesonderheiten führen könne.

Zum einen lag nach den bindenden Feststellungen des LSG-Urteils schon keine wesentliche Überschreitung der Zahl der Behandlungsfälle, in denen die Ärzte der BAG die QZV- Leistungen erbrachten im Vergleich zum Durchschnitt der Ärzte, denen ebenfalls das QZV zuerkannt worden war, vor (Rn. 20).

Unabhängig davon könne zum anderen auch eine überdurchschnittliche Zahl von Leistungsfällen hier keine Praxisbesonderheit begründen. Zwar könne grundsätzlich eine im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit ein Indikator sein, der auf einen “besonderen Versorgungsbedarf” hinweise. Allerdings könne eine solche Besonderheit nur dann ursächlich für die nach den zu Grunde zu legenden Rechtsgrundlagen vorauszusetzende Überschreitung des zugewiesenen QZV sein, wenn dieses Budget unabhängig von der Zahl der Behandlungsfälle gebildet werde, in denen die dem Budget unterfallenden Leistungen erbracht und abgerechnet worden seien (sog Leistungsfälle). Etwas anderes gelte dagegen, wenn die Obergrenze fallbezogen festgelegt werde und sich damit entsprechend der Zahl der Leistungsfälle erhöhe. Eine Besonderheit, die die Erhöhung eines Budgets rechtfertigen soll, könne nur vorliegen, soweit die entsprechenden Umstände noch nicht in die Bemessung des zusätzlichen Budgets eingeflossen seien. Deshalb sei allein eine überdurchschnittliche Zahl von Leistungsfällen jedenfalls im Grundsatz nicht geeignet, die Erhöhung eines fallzahlbezogen gebildeten Budgets zu begründen (Rn. 21).

Nach dem Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 könne das QZV je Fall, je Arzt oder je Leistungsfall berechnet werden. Das streitgegenständliche QZV, dessen Erweiterung die BAG begehrte, wurde von der KV fallzahlbezogen gebildet. Maßgebend für die Berechnung des QZV sei damit die Zahl der Leistungsfälle. Ein Leistungsfall liege nach Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt I Nr 2.2 Satz 2 vor, sofern im Behandlungsfall des Vorjahresquartals mindestens eine Leistung des Leistungskatalogs des entsprechenden QZV abgerechnet worden sei.

Angesichts dieser dargelegten Berechnungsweise für das der BAG zuerkannte streitgegenständliche QZV könne nach Meinung des BSG eine Überschreitung des Budgets, die ihre Ursache in Praxisbesonderheiten hat, nur erfolgreich geltend gemacht werden, wenn eine besondere Praxisausrichtung bestehe, die geeignet sei, einen besonders hohen Fallwert zu begründen. Ihre Patientenschaft müsse durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen der Fachkollegen mit gleichem QZV geprägt sein und auf diese Besonderheit müsse der deutlich überdurchschnittliche Bedarf pro Fall bei den von diesem Budget erfassten Leistungen zurückzuführen sein. Hinweise auf eine besondere Spezialisierung könne zum

Beispiel ein besonders hoher Überweisungsanteil geben. Hierfür bestanden konkret jedoch keine hinreichenden Anhaltspunkte (Rn. 23).

Gegen die Annahme eines im Vergleich mit den Fachkollegen mit gleichem QZV abweichenden Leistungsspektrums spreche hier zudem, dass das streitgegenständliche QZV überhaupt nur ein sehr begrenztes und klar definiertes Leistungsspektrum umfasse, nämlich lediglich zwei Leistungen im EBM.

Da die Erbringung und Abrechnung der streitgegenständlichen QZV-Leistungen nach dem EBM und nach der maßgeblichen QS-V die Feststellung eines bestimmten Schmerzintervalls voraussetze, unterscheide sich die Patientenschaft der BAG im Hinblick auf chronische Schmerzen auch nicht von derjenigen aller anderen Ärzte, denen das QZV zuerkannt sei, sodass die Begründung einer Praxisbesonderheit auch unter diesem Aspekt abgelehnt wurde (Rn. 24).

Sodann stellte das BSG fest, dass die Anforderungen an die Begründung von Praxisbesonderheiten zwar nicht unerfüllbar seien. Allerdings bestätigte es die Auffassung der BAG, dass Praxisbesonderheiten, die eine Erhöhung des QZV rechtfertigen, regelmäßig nicht vorliegen, wenn in einem QZV nur wenige sehr spezielle Leistungen zusammengefasst seien. Das gelte in besonderer Weise für das streitgegenständliche QZV. Damit würden aber keine überzogenen Anforderungen an die Begründung einer vorliegenden Spezialisierung formuliert. Ein wesentlicher Grund dafür, dass die BAG eine für ihren Anspruch relevante Spezialisierung nicht begründen könne, liege nach Ansicht des BSG vielmehr darin, dass eine solche aufgrund der besonderen Homogenität der innerhalb des streitgegenständlichen QZV abrechenbaren Leistungen und der spezifischen Anforderungen, die an deren Abrechnung als vertragsärztliche Leistungen gestellt werden, tatsächlich kaum in Betracht komme. Eine weitere Spezialisierung innerhalb eines so engen Leistungsspektrums erscheine kaum möglich. Die Maßstäbe für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten, die sich auf sehr spezielle Leistungen beziehen, müssen dann aber entgegen der Auffassung der BAG nicht so gebildet werden, dass dem Arzt, der sein Honorarbudget überschreitet, eine Anerkennung von Praxisbesonderheiten ermöglicht werde. Anderenfalls würde das Budget seine begrenzende Wirkung verlieren und wäre letztlich sinnlos. Wenn einem speziellen Leistungsspektrum des Arztes bereits durch ein genau darauf bezogenes zusätzliches Budget Rechnung getragen werde, bleibe in der Regel kein Raum mehr für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten (Rn. 25).

Ferner wies das BSG darauf hin, dass es zur Begründung versorgungsrelevanter Besonderheiten nicht genüge, lediglich ein Mehr an “fachgruppentypischen” Leistungen abzurechnen. Bezogen auf die hier streitgegenständliche Erhöhung des QZV bedeute das, dass allein mit der – in Relation zu den Angehörigen der Fachgruppe mit gleichem QZV häufigeren – Abrechnung einer der beiden dem QZV zugeordneten GOP des EBM eine Praxisbesonderheit nicht begründet werden könne. Somit wies das BSG auch den Umstand, dass die Ärzte der BAG die nach der Leistungslegende zur betreffenden GOP im Grundsatz geltende Obergrenze offenbar regelmäßig ausschöpften, als unzulässigen Rückschluss auf ein besonderes Patientenklientel ab (Rn. 26).

(vgl. zu Vorstehendem BSG, Urteil vom 13.05.2020 – B 6 KA 10/19 R unter: https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2020/2020_05_13_B_06_KA_10_ 19_R.html)

Stellungnahme

Das BSG hat damit zunächst einmal erfreulicherweise entschieden, dass im Rahmen von QZV-Leistungen auch Praxisbesonderheiten grundsätzlich anerkannt werden können. Die Erweiterung eines QZV aufgrund von Praxisbesonderheiten setzt dabei Besonderheiten im Vergleich mit der Untergruppe der Ärzte voraus, denen ebenfalls das entsprechende Zusatzbudget zuerkannt worden ist. Zur Begründung einer Praxisbesonderheit sind allerdings Behandlungsfallzahlen dann nicht geeignet, wenn diese bereits vollständig bei der Bemessung des QZV (hier also Bemessung je Leistungsfall) berücksichtigt wurden. Folglich muss in jedem konkreten Einzelfall geprüft werden, nach welchen Kriterien die zuständige KV das QZV bildet, also je Fall, je Arzt oder je Leistungsfall. Soll also bei einer leistungsfallbezogenen QZV-Bemessung eine Praxisbesonderheit anerkannt werden, so muss nach diesem Urteil vom Arzt ein höherer Bedarf pro Fall in dem bestimmten QZV sowie, dass der QZV-Fallwert hierfür unzureichend ist, dargetan und belegt werden können.

Gleichwohl ist mit diesem Urteil auch ein Wehrmutstropfen verbunden, auf den das BSG selbst hinweist. Denn wenn in einem QZV nur wenige sehr spezielle Leistungen gebündelt sind, werden aus Sicht des Gerichts Praxisbesonderheiten zur Rechtfertigung einer QZV-Erhöhung regelmäßig nicht vorliegen. Nachdem das QZV bereits ein spezielles Leistungsspektrum des Arztes in Form eines zusätzlichen Budgets berücksichtigt, sieht das BSG grundsätzlich keinen Raum mehr für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten. Dies bedeutet letztendlich in der Praxis, dass die Voraussetzungen für die Begründung von Praxisbesonderheiten im Bereich des QZV häufig erhöht im Vergleich zum RLV sein werden und die Erreichung einer Anerkennung damit für Vertragsärzte auch schwieriger sein wird.

Dr. jur. Jörg Heberer
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht, München
Justitiar BVGD/DGVS