Problematische Zusammenarbeit zwischen Klinik und Hilfsmittelfirma

Kooperationen zwischen Leistungserbringern im Gesundheitswesen sind insbesondere aufgrund des Ziels der stetigen Verbesserung der medizinischen Versorgung zu Gunsten der Patienten nicht mehr weg zu denken. Hierbei gilt es jedoch einen mittlerweile mehr und mehr in den Fokus der Gesellschaft gerückten Verdacht eines korrupten Verhaltens zu entkräften, auch wenn dieser zum Großteil unberechtigt ist. Die Praxis einer Klinik, bei der die Klinikärzte Hilfsmittelverordnungen ausstellen und die Patienten dann direkt zu der entweder im Klinikgebäude oder auf dem Klinikgelände ansässigen Hilfsmittelfirma schicken bzw. die Hilfsmittel aus der Firma beziehen und an die Patienten abgeben, kann vor allem aus nachfolgenden Erwägungen, je nach den konkreten Umständen im Einzelfall, rechtlich äußerst problematisch sein.

Bedeutung des Depotverbots gemäß § 128 Abs. 1 SGB V

Untersagt ist die Abgabe von Hilfsmitteln in Krankenhäusern über Depots (= Bevorratung bzw. zeitlich begrenzte Lagerung in der Klinik), soweit es sich nicht um die Notfallversorgung handelt. Nicht unter das Depotverbot fallen zum einen der stationären Behandlung unmittelbar zuzuordnende Instrumente, Gegenstände und Materialien, die beispielsweise von den Krankenhausentgelten umfasst sind und zum anderen Schulungs- oder Einweisungsprodukte, deren Einsatz ausschließlich zu diesen Zwecken oder zur Diagnose erfolgt mit anschließendem Verbleib in der Klinik[1]. Ferner ist nach dem Gesetzeswortlaut die Notfallversorgung hiervon ausgenommen, was jedoch in jedem Einzelfall genauestens zu prüfen ist. Gemäß der Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Hilfsmittelabgabe über Depots ist in der Regel von einer Notfallversorgung auszugehen, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:

  1. Eine umgehende Versorgung mit dem Hilfsmittel im Zusammenhang mit einer ärztlichen Tätigkeit ist angesichts eines Akutereignisses in der Klinik aus medizinischen Gründen i. S. d. § 33 Abs. 1 SGB V notwendig und
  2. die konkret benötigte Versorgung ist nicht im Vorfeld planbar und
  3. die selbständige Beschaffung des Hilfsmittels durch den Patienten bei einem Leistungserbringer kann in der gebotenen Eile nicht erfolgen oder die Beschaffung wäre nicht zumutbar und
  4. die Versorgung findet nicht im Rahmen eines stationären Aufenthalts statt, sondern der Patient begibt sich nach der Versorgung wieder nach Hause[2].

Somit kann es sich zum Beispiel bei der Abgabe von Kompressionsstrümpfen um eine Notfallversorgung handeln, wenn diese unmittelbar postoperativ benötigt werden und die konkrete Produktauswahl erst nach der OP möglich ist, insbesondere nach einem Venenstripping[3]. Ansonsten besteht bei konfektionierten Hilfsmitteln wie Kompressionsstrümpfen grundsätzlich auch kein nachvollziehbarer Anlass, die Wahlfreiheit des Patienten in irgendeiner Art und Weise zu beeinflussen.

Ein Depot in diesem Sinne wird man wohl allerdings dann nicht annehmen können, wenn die Hilfsmittelfirma in dem Klinikgebäude oder auf dem Klinikgelände ein eigenes Geschäft bzw. eine Filiale betreibt, die Geschäftstätigkeiten klar voneinander getrennt sind und das Klinikpersonal nicht ungehindert und direkt auf die Hilfsmittel zugreifen kann.

Beteiligungs- und Zuwendungsverbot gemäß § 128 Abs. 2 SGB V

§ 128 Abs. 2 S. 1 SGB bestimmt, dass Leistungserbringer (z. B. eine Hilfsmittelfirma) Ärzte in Krankenhäusern nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren dürfen. Verboten sind somit jegliche mit der Hilfsmittelverordnung zusammenhängenden Tätigkeiten der Ärzte, für die im Gegenzug wie auch immer geartete wirtschaftliche Vorteile bzw. Zuwendungen durch die Hilfsmittelfirma gewährt werden.

Bedeutung im Rahmen des Entlassmanagements gemäß § 39 Abs. 1a SGB V

Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf ein Entlassmanagement, das als Teil der Krankenhausbehandlung normiert und damit Leistung des Krankenhauses ist. In § 4 Abs. 6 des am 01.10.2017 in Kraft tretenden Rahmenvertrags Entlassmanagement zwischen GKV-Spitzenverband, KBV und DKG[4] ist explizit festgelegt, dass bei allen verordneten Leistungen grundsätzlich das Recht des Patienten zur freien Leistungserbringerwahl sowie § 128 SGB V zu beachten und der Patient ausdrücklich auf sein freies Wahlrecht hinzuweisen ist. Es wurde ausdrücklich fixiert, dass eine Bevorzugung eines Anbieters nicht statthaft ist und Vereinbarungen oder Absprachen zwischen Kliniken und Hilfsmittelerbringern veranlasster Leistungen, die auf eine Zuweisung von Patienten abzielen, unzulässig sind.

Wahlfreiheit der Patienten sowie berufsrechtliche Problematik für Klinikärzte

Ein wichtiges Augenmerk ist in all diesen Konstellationen zum einen auf die sozialgesetzlich in § 33 Abs. 6 S. 1 SGB V festgelegte Wahlfreiheit der GKV-Patienten bei der Hilfsmittelversorgung zwischen allen Leistungserbringern, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind, zu richten. Diese darf durch eine Kooperation keinesfalls eingeschränkt werden.

Ebenso kann sich für die Klinikärzte ein berufsrechtliches Problem ergeben, wenn sie die Wahlfreiheit von Kassen- und Privatpatienten in unzulässiger Weise beeinflussen oder einschränken. Denn Ärzten ist es zum einen nicht gestattet, für die Zuweisung von Patienten oder für die Verordnung oder den Bezug Hilfsmitteln ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren (§ 31 Abs. 1 Muster-Berufsordnung Ärzte (M-BO)).

Zudem ist es ihnen verboten, ihren Patienten ohne hinreichenden Grund bestimmte Hilfsmittelerbringer zu empfehlen oder an diese zu verweisen. Hierzu hat der BGH mit Urteil vom 13.01.2011 – I ZR 111/08 entschieden, dass ein Arzt nicht unaufgefordert von sich aus Empfehlungen aussprechen darf. Der Patient muss aus eigenem Antrieb um eine Empfehlung bitten, ansonsten muss ein hinreichender Grund vorliegen. Somit ist selbstverständlich eine bewusste Patientensteuerung unzulässig. Nicht zulässig ist auch ein die Frage des Patienten provozierendes Verhalten durch den Arzt oder eine pauschale Empfehlung gegenüber sämtlichen Patienten, z. B. Werbeaufsteller mit Hinweis auf den in den Klinikräumen ansässigen Hilfsmittelanbieter. Ein hinreichender Grund muss stets patientenindividuell konkret sachlich begründet werden können. Nicht ausreichend wären hierfür jedoch nach obiger BGH-Rechtsprechung die guten Erfahrungen mit der Qualität der Versorgung der klinikansässigen Hilfsmittelfirma.

Strafrechtliche Relevanz

Letztendlich drohen auch strafrechtliche Sanktionen aufgrund des § 299a StGB „Bestechlichkeit im Gesundheitswesen“ für die Ärzte, wenn eine unlautere Bevorzugung der ansässigen Hilfsmittelfirma erfolgt und als Gegenleistung ein wie auch immer gearteter materieller oder immaterieller Vorteil für den Arzt oder einen Dritten (z. B. die Klinik) für die Verordnungs-, Bezugs- oder Zuführungsentscheidung gefordert, versprochen lassen oder angenommen wird. Der strafrechtliche Vorteilsbegriff ist sehr weit gefasst, sodass hierunter jede Zuwendung verstanden wird, auf die der Arzt oder der Dritte keinen Rechtsanspruch hat und die seine wirtschaftliche, rechtliche oder persönliche Lage objektiv verbessert. Für die Strafbarkeit ist zudem eine sog. Unrechtsvereinbarung relevant, d. h. der Vorteil muss gerade für die unlautere Bevorzugung gewährt werden. Unlauterkeit liegt dann vor, wenn die Bevorzugung geeignet ist, Mitbewerber durch die Umgehung der Regelungen des Wettbewerbs und durch Ausschaltung der Konkurrenz zu schädigen[5]. Ferner ist zu beachten, dass dies ebenso gegeben ist, wenn die Annahme derartiger Vorteile gegen gesetzliche oder berufsrechtliche Vorschriften (z. B. Berufsordnung, SGB V) verstößt. Somit kann eine Unlauterkeit lediglich bei gesetzlich erlaubten, branchenüblich-sozialadäquaten Zuwendungen nicht begründet werden.

Die Klinikleitung selbst kann sich der Anstiftung zur Bestechlichkeit nach § 299a gemäß § 26 StGB strafbar machen, wenn sie die Klinikärzte vorsätzlich zur Begehung der Tat des § 299a StGB bestimmt, also durch kommunikative Einflussnahme, wie z. B. durch Anordnung oder Überredung, den Entschluss zur Tat hervorruft.

Dr. jur. Jörg Heberer
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, München
Justitiar DGVS/BVGD

[1] Hinweise des GKV-Spitzenverbandes der Krankenkassen zur Umsetzung des § 128 Abs. 1 SGB V vom 31.03.2009, Seite 4, Ziffer 3.2 ff., unter https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/himi_empfehlungen__verlautbarungen/090331_Hilfsmittelabgabe_ueber_Depots_Anlage.pdf
[2] s. Fußnote 1, Seite 5, Ziffer 3.2.3.
[3] s. Fußnote 1, Seite 6.
[4] S. hierzu unter: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/entlassmanagement/KH_Rahmenvertrag_Entlassmanagement_2016.pdf
[5] Fischer, StGB, § 299 RN 16