Qualitätsmessung in der Viszeralmedizin

Die klinisch tätigen Gastroenterologen arbeiten naturgemäß immer eng und konstruktiv mit der Viszeralchirurgie zusammen, so etwa beim gemeinsamen Jahreskongress Viszeralmedizin der DGVS und der DGAV. Diese fruchtbaren Interaktionen werden in Zukunft unter dem Mantel der Viszeralmedizin weiter intensiviert werden müssen. Aus diesem Grunde sollten uns auch die aktuellen Entwicklungen in der Viszeralchirurgie interessieren, da sie unser Fachgebiet früher oder später entscheidend beeinflussen werden. Dieser „Blick über den Tellerrand“ zeigt, dass in der Viszeralchirurgie große Unruhe durch die Diskussion über Mindestmengen entstanden ist. Diese Problematik ist kein reiner Formalismus, sondern für kleinere und mittelgroße Häuser und auch für die persönlichen beruflichen Perspektiven existentiell. So werden im Rahmen der vergütungsrelevanten Qualitätssteuerung, über die ich 2017 mehrfach in unserer Rubrik „Die ALGK informiert“ hingewiesen habe, jetzt messbare Qualitätsindikatoren scharf geschaltet. Hierzu gehört auch die Festlegung der Mindestmengen in der Viszeralchirurgie.

Dass alle Gastroenterologen und Viszeralchirurgen naturgemäß eine optimale Qualität ihrer diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen anstreben, steht außer Frage. Entscheidend ist aber, wie die hohe Qualität der Viszeralmedizin in Deutschland objektiv gemessen werden und sich im politischen Umfeld behaupten kann. Hierbei ist davon auszugehen, dass das Steuerungsinstrument der Mindestmengen zwar fachbezogen kontrovers diskutiert, aber in naher Zukunft politisch festgesetzt wird. Grundlage für die Qualitätsoffensive sind u. a. die Arbeiten von Prof. Thomas Mansky, der als einer der Ersten die systematische Analyse und Nutzung von Routinedaten in Kliniken entwickelt hat. In seiner lesenswerten Publikation (Nimptsch U, Mansky T. BMJ Open 2017;7:e016184. doi:10.1136/bmjopen-2017-016184) wurden anhand eines umfassenden Datensatzes die „volume – outcome“ Daten von bestimmten Erkrankungen in deutschen Kliniken untersucht. Die klinische Relevanz von Schwellenwerten wurde hierbei konservativ als „population impact number“ (PIN) dargestellt. PIN beschreibt den risikoadjustierten Schwellenwert der Operationszahlen („volume“), bei dessen Erreichen oder Überschreitung 1 Todesfall hätte verhindert werden können. D. h. Kliniken, die diesen Schwellenwert unterschreiten würden 1 zusätzlichen Todesfall in Kauf nehmen. Für die Viszeralchirurgie ergaben sich hierbei klare „volume – outcome“ Relationen für die „Resektion kolorektales Karzinom“ (PIN 197), „Resektion Kolondivertikel“ (PIN 364), „Resektion Ösophaguskarzinom“ (PIN 47) und „Resektion Pankreaskarzinom“ (PIN 46).

Vor diesem Hintergrund ist es interessant zu wissen, dass sich die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinchirurgie (DGAV) und die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) kürzlich bei der Jahrespressekonferenz der Fachgesellschaft in Berlin und publiziert in der Ärzte Zeitung online am 05.12.2017 durch ihren Präsidenten Prof. Professor Albrecht Stier (DGAV) und den Generalsekretär der DGCH und Präsident des Berufsverbands der Chirurgen, Professor Hans-Joachim Meyer bezüglich der Mindestmengendiskussion positioniert hat. So geht die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) von einer deutlichen Anhebung der verbindlichen Mindestmengen als Qualitätssicherungsinstrument im stationären Sektor aus. Im kommenden Jahr werde der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Mindestmengen möglicherweise teilweise verdoppeln, hieß es am Dienstag.

Hier scheint die DGAV bereits deutlich weiter, als der GBA. So sind die von der DGAV im Rahmen ihrer Zertifizierungen vorgegebenen „Mindestmengen“ teilweise deutlich höher als die des GBA. So setzt die DGAV je 25 Primärfälle pro Jahr bei Speiseröhren- bzw. Bauchspeicheldrüsenkrebs, 100 pro Jahr bei Eingriffen in Dick- und Mastdarm, 30 pro Jahr bei Hämorrhoiden, 120 pro Jahr bei Schilddrüsenknoten, 100 pro Jahr bei Leistenbruch und 50 pro Jahr bei Magenband, Magenbypass als Zertifizierungskriterien an.

Das Problem hierbei ist die Vermengung der Begriffe „Mindestmenge“ i. S. d. GBA und der Zertifizierungszahlen, die die DGAV in ihrem eigenen Zertifizierungssystem verwendet. Hier kommt es zu einer Gleichsetzung einer freiwilligen Zertifizierung einer Berufsgesellschaft mit den gesetzlichen Mindestmengen.  Es ist durchaus vorstellbar, dass die Politik die schärferen Zahlen der DGAV gerne aufgreifen wird.

Es ist ganz offensichtlich, dass diese Entwicklungen zeitnah zu erheblichen Veränderungen der Krankenhauslandschaft mit gravierenden Konsequenzen der persönlichen beruflichen Perspektiven führen werden. Ich empfehle diesbezüglich die Lektüre des Artikels „Mindestmengen – warum sich clevere Krankenhäuser spezialisieren und vernetzen“ in der Ausgabe Führen und Wirtschaften im Krankenhaus (f & w), Januar 2018, 35. Jahrgang. Hier wird deutlich,

  • dass die Mindestmengen des GBA wahrscheinlich in Zukunft deutlich angehoben und sich in Richtung DGAV oder „Mansky – Schwellen“ bewegen werden,
  • dass die Mindestmengen irgendwann einfach festgelegt werden,
  • dass sich überregionale Zentren mit Zumutung längerer Anfahrtszeiten entwickeln und ggfs. von größeren privaten Krankenhausträgern in ihrem Verbund festgelegt werden,
  • dass selbst Maximalversorger in Zukunft nicht mehr alle Leistungen anbieten können,
  • dass Abteilungen, Kliniken, Krankenhäuser ohne Spezialisierung bzw. Vernetzung auf der Strecke bleiben werden

Es ist also viel Druck im Kessel. Es bleibt zu diskutieren, ob die höheren „Mindestmengen“ der DGAV  im Vergleich zum GBA Ausdruck einer zukunftsweisenden Sicht sind oder nur viel zu früh „Öl ins Feuer“ gegossen wird. Auf jeden Fall werden wir Gastroenterologen durch die Entwicklungen früher oder später direkt betroffen werden, da auch der Umfang der gastroenterologischen Leistungen dem viszeralchirurgischen Spektrum einer Klinik bzw. eines überregionalen Zentrums zugeordnet bzw. nachfolgen werden. Hier sind nachvollziehbare Qualitätskriterien, die unter dem Dach unseres Berufsverbandes (BVGD) von unserer Fachgesellschaft (DGVS) in Zusammenarbeit mit der ALGK und dem Berufsverband der Niedergelassenen Gastroenterologen (bng) erarbeitet werden müssen, dringend erforderlich.

Prof. Dr. med. Thomas Frieling
Medizinische Klinik II
Helios-Klinikum Krefeld

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