Wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Arztes

Immer wieder kommt es zu gerichtlichen Verfahren aufgrund unterlassener oder inkorrekter wirtschaftlicher Aufklärung von Patienten, wenn nicht sicher ist, dass eine bestimmte Behandlungsmethode von den privaten, bzw. gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Im vorliegenden und durch unseren Justiziar Dr. Jörg Heberer kommentierten Fall vom Anfang 2020 entschied das BGH zwar, dass die Aufklärung unvollständig, bzw. pflichtwidrig unterlassen wurde. Allerdings ziele die Entscheidung des Patienten nicht auf die sachgerechte Investition verfügbarer Geldmittel ab, sondern beziehe sich auf die Durchführung einer medizinischen Behandlung. Daher wurde dem Arzt in dem Punkt Recht gegeben, dass er nicht die Beweislast zu tragen habe, ob die Patientin sich auch bei sachgerechter Aufklärung für die Behandlung entschieden hätte. Begründet wird dies unter anderem damit, dass der Arzt nicht Sachwalter der wirtschaftlichen Interessen des Patienten ist.

Sowohl zivil- als auch berufsrechtlich kann der Arzt zur wirtschaftlichen Aufklärung des Patienten verpflichtet sein. Berufsrechtlich muss der Arzt vor dem Erbringen von Leistungen, deren Kosten erkennbar nicht von einer Krankenversicherung oder von einem anderen Kostenträger erstattet werden, den Patienten schriftlich über die Höhe des nach der GOÄ zu berechnenden voraussichtlichen Honorars sowie darüber informieren, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten durch eine Krankenversicherung oder einen anderen Kostenträger nicht gegeben oder nicht sicher ist (vgl. § 12 Abs. 5 Musterberufsordnung Ärzte). Zivilrechtlich findet sich eine vergleichbare Informationspflicht in § 630 c Abs. 3 S. 1 BGB. Hiernach muss der Arzt den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren, wenn er weiß, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte ergeben.

Doch welche Anforderungen sind an die Prüfung der Voraussetzungen über das Bestehen der Aufklärungspflicht gegeben und muss der Arzt oder der Patient in einem Rechtsstreit beweisen, dass der Patient sich bei ordnungsgemäßer Information für bzw. gegen die (unter Umständen kostenintensive) Behandlung entschieden hätte? Zu diesen Fragen nahm der BGH mit Urteil vom 28.01.2020 – VI ZR 92/19 Stellung (vgl. im Folgenden: BGH, Urteil vom 28.01.2020 – VI ZR 92/19).

Sachverhalt

Der Kläger machte aus abgetretenem Recht seiner Ehefrau (im Folgenden Patientin) die Rückzahlung des von ihr für eine Krampfadertherapie gezahlten ärztlichen Behandlungshonorars wegen Verletzung der Pflicht zur wirtschaftlichen Information geltend. Der beklagte Arzt führte hier eine neu entwickelte Behandlungsmethode zur Krampfadertherapie durch (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 1).

In dem von der Patientin unterzeichneten Einverständnisformular wurde sie u. a. darüber aufgeklärt, dass es sich bei dem anzuwendenden Verfahren um ein nicht in der GOÄ aufgeführtes Verfahren handelt, welches deshalb mittels einer Analogberechnung abgerechnet wird und bei dem die PKV unter Umständen nicht alle Gebührenziffern der analogen GOÄ-Rechnung anerkennen wird (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 3).

In der Folge verweigerte die PKV die Erstattung der Behandlungskosten mit der Begründung, dass es sich weder um eine von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethode noch um eine echte Behandlungsalternative gehandelt habe. Diese Auffassung der PKV wurde sodann auch in einem Vorprozess der Patienten gegen ihre Krankenversicherung auf Erstattung der Versicherungsleistung von dem zuständigen Gericht bestätigt. Der beklagte Arzt war an diesem Prozess auch beteiligt, nachdem er dem Prozess aufgrund erfolgter Streitverkündung auf Seiten der Patientin beigetreten war, sodass die Feststellungen dieses Urteils auch in dem nachfolgenden Prozess des Ehemanns der Patientin gegen ihn Bindungswirkung entfalteten (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 4, 7).

In dem Folgeprozess gegen den Arzt auf Rückzahlung des Honorars obsiegte in den ersten beiden Instanzen der Kläger. Allerdings ging der Arzt gegen das Urteil des Berufungsgerichts in Revision zum BGH, um die Entscheidung doch noch zu Fall zu bringen.

Entscheidung

Pflichtverletzung

Zunächst bestätigte der BGH eine Verletzung der Pflicht zur wirtschaftlichen Information der Patientin aus § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB. Die in § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB kodifizierte Pflicht zur wirtschaftlichen Information soll den Patienten vor finanziellen Überraschungen schützen und ihn in die Lage versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überschauen. Der Arzt schuldet danach aber keine umfassende Aufklärung des Patienten über die wirtschaftlichen Folgen einer Behandlung (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 13).

Hinsichtlich der Anforderungen an die Prüfung der Voraussetzungen des § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB muss dabei zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten unterschieden werden. Bei GKV-Patienten wird der Vertragsarzt regelmäßig wissen, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht. Denn er kennt die für den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 SGB V) aus seiner Abrechnungspraxis, da diese für die Leistungserbringer gemäß § 91 Abs. 6 SGB V verbindlich sind und gemäß § 94 Abs. 2 Satz 1 SGB V bekannt gemacht werden (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 14).

Demgegenüber verhält sich die Situation bei privat Krankenversicherten anders. Der Arzt hat grundsätzlich keine Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes des Patienten. Dies liegt damit in der Regel im Verantwortungsbereich des Patienten. Der Versicherungsschutz ist nicht gesetzlich geregelt, sondern bestimmt sich nach den konkreten vertraglichen Vereinbarungen zwischen Patient und dem PKV-Unternehmen. Im Falle einer Beihilfe gilt dies entsprechend, da je nach Anstellungskörperschaft (Bund, Länder) oder -anstalt unterschiedliche Vorschriften und Richtlinien maßgeblich sind. Deshalb ist bei der Annahme einer Informationspflicht in diesem Bereich grundsätzlich Zurückhaltung geboten (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 15).

Nach diesen Grundsätzen bestätigte der BGH dann die Informationspflichtverletzung über die voraussichtlichen Kosten der gewählten Behandlungsmethode. Aufgrund zum einen der Bindung der im Vorprozess getroffenen Feststellungen, wonach der Arzt bei der Patientin ein nicht allgemein anerkanntes, den Korridor des medizinischen Standards verlassendes Behandlungskonzept angewandt hatte und dieses auch keine echte Behandlungsalternative dargestellt hatte, und zum anderen der vom Arzt nicht bestrittenen Feststellung, dass er Kenntnis von dem wissenschaftlichen Diskussionsstand und den noch fehlenden Langzeitergebnissen hatte, lagen aus Sicht der Gerichte hinreichende Anhaltspunkte für den Arzt dafür vor, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch den privaten Krankenversicherer der Patientin nicht gesichert war. Denn der Arzt, der eine neue, noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode anwendet, muss die Möglichkeit in den Blick nehmen, dass der private Krankenversicherer die dafür erforderlichen Kosten nicht in vollem Umfang erstattet (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 17, 18). Dass der Arzt diese Möglichkeit auch im Streitfall in Betracht gezogen hat, ergab sich für das Gericht ohne weiteres aus der von der Patientin unterzeichneten Einverständniserklärung, in der darauf hingewiesen wurde, dass die private Krankenversicherung unter Umständen nicht alle Gebührenziffern der analogen GOÄ-Rechnung anerkennen werde und sich die Rechnungslegung eng an die GOÄ anlehne, damit ein Zahlungsausgleich durch die private Krankenversicherung weitgehend erfolgen könne (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 18).

Folglich oblag es gemäß § 630c Abs. 3 S. 1 BGB dem Arzt, die Patientin über die voraussichtlichen Behandlungskosten in Textform vor Beginn der Behandlungsmaßnahme zu informieren. Dies hatte er pflichtwidrig unterlassen.

Beweislast für die Kausalität zwischen Informationspflichtverletzung und Schaden der Patientin

Allerdings gab der BGH dem Arzt dahingehend Recht, dass aufgrund der Informationspflichtverletzung keine Beweislastumkehr dahingehend eintritt, dass der Arzt beweispflichtig dafür wäre, dass die unterlassene Information für die Entscheidung der Patientin irrelevant war, dass sich die Patientin also auch bei ordnungsgemäßer Information nicht für eine der allgemein anerkannten Methoden zur Behandlung ihrer Krampfadern, sondern für die streitgegenständliche Behandlungsmethode entschieden hätte (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 26).

Zwar sei es Rechtsprechung des BGH, dass derjenige, der vertragliche Aufklärungspflichten verletzt hat, abweichend von den allgemeinen Grundsätzen die Darlegungs- und Beweislast dafür trägt, dass sich der Geschädigte bei ordnungsgemäßer Aufklärung nicht “aufklärungsrichtig” verhalten, den Rat oder Hinweis also unbeachtet gelassen hätte. Eine solche Beweislastumkehr hänge aber von der Voraussetzung ab, dass es um einen auf eine bestimmte Verhaltensweise ausgerichteten Rat oder Hinweis ging und es für den anderen Teil vernünftigerweise nur eine bestimmte Möglichkeit gebe, sich “aufklärungsrichtig” zu verhalten. Eine Beweislastumkehr werde dagegen verneint, wenn es für den anderen Teil vernünftigerweise mehrere Möglichkeiten der Reaktion auf die erforderliche Aufklärung gegeben hätte, so der BGH in dieser Entscheidung (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 27).

Nach diesen Grundsätzen lehnt der BGH jedoch eine Beweislastumkehr bei der Verletzung der wirtschaftlichen Informationspflicht durch einen Arzt ab. Denn in diesem Fall gibt es aus Sicht des BGH kein “aufklärungsrichtiges” Verhalten des Patienten. Der Arzt schuldet hier nicht einen auf eine bestimmte Verhaltensweise ausgerichteten Rat, über den sich der Patient nur unvernünftigerweise hinwegsetzen kann, sondern eine Information über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung. Die Information hat den Zweck, den Patienten vor finanziellen Überraschungen zu schützen und ihn in die Lage zu versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken. Sie ist aber nicht darauf gerichtet, den Patienten von einer beabsichtigten medizinischen Behandlung abzuhalten. Dementsprechend ist es nicht als unvernünftige Missachtung der geschuldeten Information anzusehen, wenn sich ein Patient durch die Mitteilung der voraussichtlichen Kosten nicht von der ihm vorgeschlagenen und von ihm ins Auge gefassten Behandlung abbringen lässt. Hierfür kann er abhängig von seinen persönlichen Vorstellungen und Prioritäten unterschiedliche Gründe haben (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 28).

Es ist somit nach Auffassung des BGH nicht gerechtfertigt, dem Arzt abweichend von den allgemeinen Grundsätzen die Beweislast dafür aufzubürden, dass sich der Patient bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung nicht anders entschieden hätte. Die Entscheidung des Patienten zielt nicht auf die sachgerechte Investition verfügbarer Geldmittel ab, sondern bezieht sich auf die Durchführung einer medizinischen Behandlung, d.h. auf “Maßnahmen und Eingriffe am Körper eines Menschen, um Krankheiten, Leiden, Körperschäden, körperliche Beschwerden oder seelische Störungen nicht krankhafter Natur zu verhüten, zu erkennen, zu heilen oder zu lindern. Der BGH wies darauf hin, dass bei dieser Entscheidung nicht die wirtschaftliche Disposition im Vordergrund steht, sondern die von einer Vielzahl von Faktoren abhängige und nur von jedem Patienten individuell unter Berücksichtigung seiner persönlichen Vorstellungen, Wünsche und Prioritäten zu beantwortende Frage, ob ihm die ins Auge gefasste Behandlung so viel wert ist, dass er sie trotz des Umstands in Anspruch nehmen möchte, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist. In diese Entscheidung fließen typischerweise auch medizinische Gesichtspunkte ein, wie beispielsweise die Dauer und Intensität des Leidensdrucks, die Ausschöpfung anderer Behandlungsmöglichkeiten ebenso wie verfügbare Behandlungsalternativen und die mit ihnen verbundenen Nachteile (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 32).

Stellungnahme

Verletzt der Arzt seine Verpflichtung zur wirtschaftlichen Aufklärung nach § 630c Abs. 3 S. 1 BGB, so steht dem Patienten ein Schadensersatzanspruch in Höhe der Behandlungskosten zu, wenn er die Behandlung bei richtiger Information nicht in Anspruch genommen hätte.

Es ist aus Ärztesicht zunächst sehr erfreulich, dass der BGH hier dem Patienten die Beweislast aufbürdet, dass er sich bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten gegen die in Rede stehende medizinische Behandlung entschieden hätte und nicht, dass der Arzt beweisen muss, dass der Patient sich auch dann für die Behandlung entschieden hätte.

Der BGH begründet dies richtigerweise damit, dass diese höchst individuell geprägte Entscheidung des Patienten ihm gerade nicht typischerweise die Darlegung und den Beweis seiner Reaktion auf die geschuldete wirtschaftliche Information unmöglich macht. Zudem bestätigt der BGH nochmals, dass der Arzt nicht Sachwalter der wirtschaftlichen Interessen des Patienten sei und er somit insbesondere nicht zur umfassenden wirtschaftlichen Beratung verpflichtet sei (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 33, 34).

Hinsichtlich der Kenntnis des Arztes von der nicht gesicherten Kostenübernahme ist diese gegeben bei entweder positiver Kenntnis des Arztes oder wenn hierfür nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte vorliegen. Der BGH unterscheidet diesbezüglich nach GKV-Patienten und Privatpatienten.

Bei GKV-Patienten ist aufgrund der Ausführungen des BGH nach Auffassung des Verfassers regelmäßig von einer positiven Kenntnis auszugehen, da dem Vertragsarzt der Leistungskatalog der GKV aufgrund der maßgeblichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bekannt ist. Eine Pflicht zur Information über die voraussichtlichen Kosten ist deshalb zum Beispiel bei IGeL stets gegeben.

Bei Privatpatienten wird grundsätzlich keine positive Kenntnis bezüglich der konkreten versicherungsvertraglichen Vereinbarungen angenommen. Allerdings können sich für den Arzt hinreichende Anhaltspunkte für eine unsichere Kostenübernahme beispielsweise daraus ergeben, dass es bereits in der Vergangenheit Erstattungsprobleme bezüglich einer konkreten Leistung gab oder wenn der Arzt Kenntnis davon hat, dass die Behandlung nicht dem medizinischen Standard entspricht und auch keine echte Behandlungsalternative darstellt. Wann hinreichende Anhaltspunkte vorliegen, bedarf somit stets einer Prüfung im Einzelfall anhand der konkreten Umstände.

Angesichts der zivil- als auch berufsrechtlichen Konsequenzen sollten Ärzte der im Einzelfall bestehenden wirtschaftlichen Aufklärungspflicht stets Beachtung schenken.

Dr. jur. Jörg Heberer
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht, München
Justitiar BVGD